老年肺栓塞69例診治分析

汪家坤 吳 艷 惠復新 (南京醫科大學附屬無錫人民醫院呼吸科，江蘇 無錫 214023)

肺血栓栓塞(PTE)誤診率在70%以上〔1〕，隨著增齡，心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤等疾病增多，制動及疾病本身均可導致血流緩慢或血液高凝狀態，使老年PTE發病率升高〔2〕。本文回顧性分析老年人PTE患者的臨床診治過程和誤診原因，以提高臨床醫師對PTE的認識，做到早期診斷和及時治療，降低漏診率及死亡率，改善預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年1月至2010年12月我院PTE患者69例，年齡60～88歲，其中男37例，女32例。均符合中華醫學會呼吸病分會2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)＞的診斷標準〔2〕。心臟疾病20例，高血壓24例，腫瘤16例，下肢血栓14例，肺部感染14例，外傷頸椎骨折、截癱3例，腦梗死長期臥床7例。

1.2 研究內容 根據患者的臨床資料，分析高危因素、臨床癥狀、體征、輔助檢查結果、治療情況及療效。

1.3 療效判定標準 呼吸困難、胸痛等癥狀基本消失或減輕，肺動脈造影顯示缺損肺段數完全消失或部分消失為好轉。癥狀無明顯變化，造影缺損肺段數無明顯變化為無效。癥狀加重，造影顯示缺損肺段數較前增加為惡化。

1.4 結果 臨床癥狀:胸悶、呼吸困難或氣急66例(95.7%)，發紺51例(73.9%)，呼吸增快(每分鐘大于22次)55例(79.7%)，胸痛16例(23.2%)，心率加快55例(79.7%)，痰血6例(8.7%)，肺部濕啰音16例(23.2%)，咳嗽8例(11.6%)，發熱4例(5.8%)，胸腔積液16例(23.2%)。發病時間為1～4 w，多在1～2 w就診。異常心電圖58(84.1%)，特異性改變典型的S1QⅢTⅢ4例(5.8%)。心超聲發現，右房室增大15例(21.7%)，肺動脈高壓58例(84.1%)，下肢靜脈B超血栓陽性14例(20.3%)，D-二聚體陽性61例(88.4%)，胸片有異常56例〔81.2%，其中42例(60.9%)為肺炎〕。動脈血氣分析發現氧分壓(PaO2)＜80 mmHg 56例(81.2%)，螺旋增強CT發現均為肺動脈和(或)分支充盈缺損的改變。經確診后，溶栓治療2例均好轉，予注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑〔艾通立(rt-PA)〕2 h方案，溶栓治療后給予低分子肝素抗凝治療1～3 d后加用口服華法林，并根據國際標準化比率(INR)調整用量，單純抗凝治療并發出血(均為皮下黏膜出血)者2例(2.9%)，經短時間停用藥物后及維生素K1、魚精蛋白治療1～2 d，出血緩解。INR達到2～3時，停用低分子肝素，4例患者行下腔靜脈濾器植入術預防再次PTE。其余患者因就診晚或非大面積栓塞，予低分子肝素及口服華法林抗凝，5例治療效果差而自動出院;4例因病情兇險，無時間溶栓或溶栓效果差而死亡。35例(50.7%)出現誤診，初步診斷為冠心病 18例(26.1%)，肺部感染和慢性阻塞性肺疾病共14例(20.3%)。平均誤診時間(9.6±1.3)d。

2 討論

PTE是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。老年本身就是發生PTE的危險因素。因隨著增齡，心肌梗死、心力衰竭及惡性腫瘤等疾病發病率明顯增多，致使患者制動及疾病本身導致高凝狀態使PTE發病率明顯升高。本組資料顯示老年PTE患者最常見的危險因素是心血管疾病，其他依次為腫瘤、深靜脈血栓，慢性阻塞性肺疾病。大多數患者的首發癥狀為呼吸困難及胸悶，而出現肺梗死三聯癥(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者僅6例(8%)，胸膜樣疼痛在老年患者中不常見，可能與胸膜對疼痛的敏感性降低有關。

體格檢查時，應注意呼吸頻率、發紺、心率、下肢腫脹情況，如患肢僵硬腫脹，周徑較對側大1 cm，即有診斷意義，應考慮PTE的可能。心電圖多是一過性的動態變化，也有基礎疾病的影響，但缺乏特異性，表現為非特異性典型的S1QⅢTⅢ少見，僅占5.8%。X線胸片表現多為胸腔積液、肺炎、心影增大、甚至胸片大致正常，未見典型楔形，敏感性、特異性均較低，超聲心動圖診斷右房室增大者15例，但58例為肺動脈高壓，因此對單純肺動脈高壓者需提高警惕。患者中血漿D-二聚體＞500 μg/L者 61 例(88.4%)，與國外報道基本一致〔3〕。若血漿D-二聚體＜500 μg/L，大多可排除PTE的診斷。本文結果提示D-二聚體陰性也不能排除PTE，但這些陰性者臨床癥狀較輕，病變部位多在亞段及以下肺動脈，且發病時間均較長(20 d以上)。因此，可見這些D-二聚體陰性的PTE患者病情較輕。年齡增加、惡性腫瘤、炎癥、感染、主動脈夾層和心肺疾病等可升高D-二聚體的水平，所以D-二聚體在診斷老年PTE人群中的特異性較差。患者下肢深靜脈血栓較少，對懷疑PTE的老年患者，可進行下肢常規超聲檢查。老年患者低氧血癥發生率較高56例(81.2%)，但PaO2正常者并不能除外急性PTE，動脈血氣分析是PTE重要的篩檢法。

螺旋CT肺動脈造影可以清楚顯示血栓部位、形態、與血管關系及內腔受損情況，可以鑒別胸肺病變及評價溶栓和手術效果，胸部CT診斷PTE因其無創傷性，影響因素少，對臨床PTE的診斷有較高的靈敏性、特異性，越來越被臨床認可。有研究表明螺旋CT的特異性92%，敏感性90%〔4〕。肺動脈造影是目前臨床診斷PTE的金標準。但是由于其有創性，并發癥發生率約4%，病死率0.5%〔5〕，不宜作為首選檢查。而且有研究表明肺動脈造影對亞段水平的PTE敏感性僅為88%，與多層螺旋CT無顯著差異。通過胸部CT能夠明確診斷，則無需進行肺動脈造影。

PTE患者如能及時診斷，及時治療，大部分患者可獲得較好預后，對急性葉性或多段性PTE，臨床癥狀嚴重，血流動力學明顯異常或嚴重深靜脈血栓患者，應首選溶栓治療。溶栓治療能及時有效地溶解肺動脈或深部靜脈血栓，增加肺血流灌注，降低肺動脈高壓，逆轉右心功能不全。而血流動力學穩定者可單純抗凝治療，本組接受溶栓治療患者在12～48 h內癥狀改善，血氧明顯增加，近年來有學者提出經皮導管灌注溶栓術，將高濃度溶栓藥物直接注入血栓內，明顯提高溶栓率，降低出血的發生率〔6〕，抗凝治療過程中，定期監測凝血指標，以防抗凝不足或過量。

本組PTE誤診率高，達50.7%。誤診疾病以心腦血管疾病和肺部疾病為主，正因為老年人多存在心血管病，當合并PTE時，胸悶、胸痛和氣短癥狀、體征及心電圖表現胸前導聯的T波倒置，常常誤診為冠心病，漏診PTE。慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病者并發PTE，以氣喘、呼吸困難就診，經解痙平喘治療癥狀有所減輕，往往會認為肺功能差導致不能完全緩解更易被誤診。對胸悶的PTE患者，需鑒別胸悶的性質、程度、突然發生還是逐漸發生，以及與體力活動的關系，是否伴有呼吸頻率的增加;檢查雙下肢深靜脈有無血栓形成或血栓性靜脈炎的體征;可常規行D-二聚體檢查，如陽性需行肺動脈增強CT，陰性者仔細觀察心電圖動態細微變化;結合胸部X線片、超聲心動圖和動脈血氣分析并除外冠心病。當懷疑PTE時進一步行確診檢查，避免誤診或漏診。如以暈厥為首發癥狀的老年患者，除考慮心腦血管病之外，也應考慮PTE的可能。

綜上，臨床若有心肺疾病、下肢靜脈血栓及長期臥床等基礎疾病的老年患者，出現了原有基礎疾病不能解釋的胸悶、呼吸困難等癥狀時，應考慮到PTE的可能性，因老年人PTE臨床表現多樣，缺乏特異性，需提高診斷意識，應早診斷，早治療，降低死亡率。

1 Task Force Report.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism〔J〕.Eur Heart J，2000;27:1301-36.

2 中華醫學會呼吸病分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2001;24(5):5-10.

3 Quinn DA，Fogel FB，Smith CD，et al.D-dimers in the diagnosis of pulmonary embolism〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，1999;159:1445-7.

4 戴汝平.重視肺動脈栓塞的影像學診斷〔J〕.中華放射學雜志，1999;33(5):293-4.

5 Kruip MJ，Slob MJ，Schijen JH，et al.Use of a clinical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism:a prospective management study〔J〕.Arch Intern Med，2002;162:1631-5.

6 田卓平，張培華.導管溶栓術治療下肢深靜脈血栓〔J〕.中國現代普通外科進展，2004;7(5):335-6.