全院會診的精細化改進

◆賈如冰 李甲辰 李成義 杜繼臣 席林青 宋 佳

責(zé)任編輯:吳小紅

會診制度是一項重要的醫(yī)療核心制度，全院會診是救治疑難危重病人經(jīng)常啟用的會診形式。如何優(yōu)化全院會診流程，提高全院會診的質(zhì)量和效率，是醫(yī)院管理部門需不斷探索的課題之一。航天中心醫(yī)院以“提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”［1］為宗 旨，借 鑒 精 細 化 管 理［2］模式，優(yōu)化了全院會診流程，有效提高了全院會診的質(zhì)量和效率。

1 精細化會診流程

1.1 科室層面

1.1.1 明確會診病例標準 (1)住院超過7天仍不能明確診斷;(2)診斷明確但長期療效不顯著;(3)疑難危重癥不能及時做出診斷，影響搶救;(4)急診患者多臟器、多系統(tǒng)病變或復(fù)合傷，需多科協(xié)作搶救;(5)多種疾病并存，圍手術(shù)期管理及風(fēng)險評估;(6)新開展的醫(yī)療技術(shù)項目(包括手術(shù)、有創(chuàng)操作等);(7)可疑急性傳染性疾病;(8)有醫(yī)療糾紛傾向;(9)特殊重點病人;(10)門診患者需會診的應(yīng)先收住院，由經(jīng)治科室負責(zé)申請。

1.1.2 做好會診前準備 (1)完成三級醫(yī)師查房或科內(nèi)病例討論，明確會診要解決的問題;(2)完善檢查，為會診醫(yī)生提供必要參考;(3)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求完成病歷并及時打印，醫(yī)師手寫簽名［3］。

1.1.3 提交會診申請 全院會診申請格式由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一制定，由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫。內(nèi)容包括:(1)申請會診的科室;(2)會診時間;(3)會診地點;(4)會診要解決的問題;(5)邀請的科室或人員;(6)病人一般項目(姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位等)、病區(qū)及床號;(7)入院時間 、已住院天數(shù);(8)病歷摘要;(9)實驗室檢查結(jié)果;(10)影像檢查報告;(11)目前診斷;(12)經(jīng)治醫(yī)師及科主任簽名。紙質(zhì)申請由科主任或副主任簽字送醫(yī)務(wù)部備案，電子版申請上傳至醫(yī)務(wù)部，供會診醫(yī)師查閱。

1.2 醫(yī)務(wù)部層面

1.2.1 片區(qū)質(zhì)量檢查員檢查 醫(yī)務(wù)部接到會診申請后，片區(qū)質(zhì)量檢查員深入科室，通過查閱病歷、訪視病人、詢問經(jīng)治醫(yī)師等，進一步了解患者病情、診治難點及家屬期望;檢查病歷完成的及時性、內(nèi)涵質(zhì)量以及知情同意書、協(xié)議書、授權(quán)委托書是否簽署等。

1.2.2 醫(yī)務(wù)部主任審核 醫(yī)務(wù)部主任主要審核申請中擬邀請的專業(yè)是否滿足會診需要，酌情增補相關(guān)專業(yè)，避免邀請不全，導(dǎo)致會診意見片面。審核時主要把握以下7方面:(1)邀請會診的專業(yè)覆蓋疾病可能的專業(yè)歸屬;(2)是否充分發(fā)揮醫(yī)技科室的作用;(3)強化并引導(dǎo)藥師對臨床用藥的指導(dǎo);(4)注意推廣普及新技術(shù);(5)審核輸血方案是否科學(xué)、合理，力爭做到科學(xué)輸血、安全用血;(6)重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制;(7)協(xié)調(diào)設(shè)備、后勤、黨工等為臨床一線服務(wù)。

1.2.3 通知會診專家 提前半天或一天發(fā)出會診通知。方式有2種:(1)紙質(zhì)申請;(2)電話通知。告知會診時間、地點，并及時上傳電子版會診申請。緊急會診時多采用這種方式。緊急會診前未能上傳電子版申請的，會診后上傳，并補送紙質(zhì)版申請以備案。

1.3 現(xiàn)場組織

1.3.1 地點 通常選在申請科室的醫(yī)生辦公室，便于會診時專家床邊查看。也可根據(jù)參加人數(shù)的多少及會診需求，選在有相應(yīng)設(shè)備的會議室、教研室等。

1.3.2 人員 到達會診現(xiàn)場的人員包括:(1)會診專家;(2)經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師;(3)病區(qū)護士長;(4)片區(qū)質(zhì)量檢查員。特殊情況邀請醫(yī)務(wù)部主任或(和)業(yè)務(wù)副院長參加。申請科室的其他醫(yī)護人員、進修醫(yī)師、實習(xí)、輪轉(zhuǎn)學(xué)生等按科室要求參加。視具體情況決定是否邀請患者家屬進入現(xiàn)場。

1.3.3 主持人 由申請科室主任或副主任主持。特殊情況下，由主管醫(yī)療的副院長或醫(yī)務(wù)部主任主持。

1.3.4 主持程序 (1)主持人宣布會診開始，并簡要介紹病情和會診目的;(2)經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷;(3)上級醫(yī)師補充有意義的病史和陽性體征;(4)會診專家集體床邊訪視病人;(5)依次發(fā)表意見并作必要的交流和討論;(6)總結(jié)會診意見，明確診斷或診斷意向，進一步檢驗、檢查、監(jiān)測項目。具體用藥方案、應(yīng)急預(yù)案、告知重點和注意事項，并明確是否轉(zhuǎn)科、接收科室及是否聯(lián)合查房、是否成立治療專家組等;(7)向會診專家致謝。

2 管理與考核

2.1 管理

2.1.1 會診醫(yī)師資質(zhì) 按照醫(yī)院會診制度的規(guī)定，要求參加全院會診的醫(yī)師需是副主任醫(yī)師及以上職稱者。

2.1.2 會診記錄 (1)科室設(shè)置專項記錄本，經(jīng)治醫(yī)師如實記錄各專家會診意見，并作為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要資料;(2)歸納整理會診意見并記入病歷;(3)醫(yī)務(wù)部設(shè)專用記錄本，由片區(qū)質(zhì)量檢查員記錄。

2.1.3 追蹤與后續(xù)會診 片區(qū)質(zhì)量檢查員在日常巡查和督導(dǎo)工作中，對已會診病人的治療和轉(zhuǎn)歸情況進行追蹤，并根據(jù)病情需要積極組織后續(xù)會診。

2.2 考核

2.2.1 申請科室考核 嚴格掌握全院會診指征，既要防止不及時會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必要的會診或未作充分準備的會診。為防止會診申請不及時，要求科主任在查房時重點討論不能確診的病例，分析原因，及時申請全院會診，做到早發(fā)現(xiàn)、早申請、早會診。對于該會診而未會診的科室進行責(zé)任追究。對會診病歷記錄的及時性、內(nèi)涵質(zhì)量進行檢查、評分，并納入月千分制考核［4］和年度考核。

2.2.2 會診科室考核 要求會診醫(yī)生提前到達會診現(xiàn)場。因故不能參加的需委派本科室其他相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生準時參加，因故不能準時到達的要提前告知。參加全院會診的次數(shù)是年終評比優(yōu)秀醫(yī)療單元的重要參考。

3 討論

所謂精細化管理，即運用程序化、標準化和數(shù)據(jù)化的手段，使組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運行。醫(yī)院將精細化管理引入醫(yī)院管理，通過改善全院會診流程，提升了全院會診的質(zhì)量和效率，提高了患者滿意度。

3.1 申請會診主動性提高

通過對會診的精細化管理，使會診效率、質(zhì)量都進一步提高。即使是緊急會診，也能迅速啟動會診程序，實現(xiàn)了高效、協(xié)同的運行。專家集體會診，在一定程度上分擔(dān)了診治科室的壓力和風(fēng)險。片區(qū)質(zhì)量檢查員是連接醫(yī)務(wù)部和各臨床、醫(yī)技科室的橋梁，使科室和管理部門之間的溝通方便、快捷，受到了申請科室和應(yīng)邀科室的認可。遇到疑難危重及高齡患者，科室申請全院會診的積極性、主動性明顯提高［5］。

3.2 參加會診積極性提高

精細化的組織管理，營造了科室間協(xié)作、互助的和諧氛圍，使會診成為科室間交流、學(xué)習(xí)、合作的平臺。作為應(yīng)邀科室，可以通過會診將本科專業(yè)的、特色的技術(shù)應(yīng)用推廣到會診病例，擴大科室在醫(yī)院乃至本地區(qū)同行中的影響。會診專家在會診中發(fā)言、全面分析病情、準確判斷預(yù)后、強調(diào)風(fēng)險防范是其個人專業(yè)水平和綜合素質(zhì)的展示，贏得了現(xiàn)場同事和學(xué)生們的尊敬和信任，激發(fā)了其參加全院會診的積極性。

［1］北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標準實施細則［S］.2009.

［2］張三定，胡書孝，張芳鈞.醫(yī)院開展精細化管理的實踐與體會［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(5):81－85.

［3］國家衛(wèi)生部醫(yī)政司.病歷書寫基本規(guī)范［S］.2010.

［4］崔梅花，席家寧，杜繼臣，等.千分制考核體系在醫(yī)療質(zhì)量檢查中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(7):462－463.

［5］鄭霞萍，李瑞波.加強臨床會診管理 提高醫(yī)療診治水平［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(8):489－490.