解讀第二周期醫院評審重點

◆王吉善 張振偉

王吉善 張振偉

中國醫院協會評價與評估部 北京 100013

責任編輯:劉蘭輝

醫院評審主要針對醫療機構的整體能力與績效，而不是重點評價個人的能力與貢獻。其標準包含質量的結構面、過程面和結果面，整個評審程序是一個動態的和循證的過程。不同時期、不同國家和地區醫院評審目標的側重點不同。如平衡醫療資源發展，關注醫院功能定位，鼓勵醫院各自發展專長、特色、社區角色定位及特殊功能，提高醫療服務質量，促進衛生系統持續質量改進和確保患者安全等。在即將開展的第二周期醫院評審工作中，評審的重點有如下特點:

1 強調公立醫院的公益性

公益性是公立醫院改革的重點，是公立醫院改革的核心內容，是公立醫院建設發展的方向性問題。通過醫院評審要改變公立醫院淡化公益性的局面，促使醫院在滿足與保障百姓基本醫療需求上下功夫。特別是大醫院，要在保基本、援基層上發揮重要作用。因此醫院評審標準中要求，公立醫院應積極探索科學規范的醫院內部管理機制。按照衛生部下發的規范要求開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。將臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日，縮短患者診療等候時間。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物優先合理使用。控制公立醫院特需服務規模。貫徹醫改方案，上下聯動，主動承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務。三級醫院還要承擔政府分配的培養人才等指令性任務，指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療等制度框架內，建立健全雙向轉診制度及相關服務流程，體現公益性要求。

2 安全、質量、服務、管理、績效等是核心內容

在醫療需求不斷增長的形勢下，醫療保障的覆蓋面不斷擴大，醫院擔負的醫療任務越來越重，醫院如何實現醫療改革提出的總目標:為人民群眾提供安全有效、方便價廉的醫療服務。因此，醫院的安全、質量、服務、管理、績效等方面自然成為第二周期評審的核心內容。在標準中特別增加患者10項安全目標的內容。如執行查對制度;執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫囑;執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤;執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求;加強特殊藥物的管理，提高用藥安全;臨床“危急值”報告制度;防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生;防范與減少患者壓瘡發生;主動報告醫療安全(不良)事件;患者參與醫療安全管理等。

3 醫療質量安全管理與持續改進是重點章節

包括:護理管理、醫療質量管理;醫療技術管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續改進;手術治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續改進;重癥醫學管理與持續改進;感染性疾病管理與持續改進;中醫管理與持續改進;康復治療、醫用氧艙管理與持續改進;藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養管理、病歷(案)與持續改進等諸多內容。

4 全面檢驗前一評審周期的日常工作是重點考核內容

第二周期醫院評審的重點考核內容是全面檢驗評審前一個周期的日常工作。考查自2005年衛生部開展醫院管理年活動以來出臺的諸多規章規范的落實情況，日常的醫院質量管理情況等。為避免第一周期弄虛作假、修改病歷等突擊行為，對疾病的診治質量以病案中的全部數據為依據，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進行數據分析，以發現優劣。特別是住院患者重點疾病、重點病種與重點手術醫療質量與安全監測指標等。威脅人民生命健康的急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎、腦梗死等疾病是第二周期評審的核心內容。

5 增加社會評價環節

醫院服務質量的重要評價主體是患者。關注患者就醫體驗與滿意程度是體現“以病人為中心”的重要內容。此次評審特別增加了社會評價環節。醫院按照患者的需求優化服務流程，按照社會對其要求滿足程度，設計與確定滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內外對醫院服務的意見和建議，改進工作，持續提高醫院服務質量。

6 評審方法有創新

第二周期評審方法有所創新，應用追蹤檢查法考核醫院整體服務能力。該方法是通過跟蹤病人的看病經歷或診治過程，考察就診或住院全過程，以評述各個環節的服務與流程是否合理、簡潔、有效。通過跟蹤物品考察醫院的管理系統是否健全、周密。總之，通過跟蹤的方法考察醫院各個部門的服務是否規范，各個環節是否緊密銜接，各部門的協調配合是否到位，服務流程是否順暢高效。

醫院要對照評審標準的內容與要求進行自查并按照評審要求，在規定的期限內，向相應的評審組織提交《醫療機構評審申請書》，并報衛生行政部門備案。

醫院申請評審，應當如實向評審組織提交有關材料和反映真實情況，并對其申請材料的真實性負責。評審機構對醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析后，按照評審要求，將通過現場查閱文獻、病案、核對數據、詢問、考核技術操作以及病例追蹤方法等，將所涉及專業和科室貫穿在一起進行整體評價，并作出科學、客觀、全面的評價報告。

醫院評審還包括醫院管理、院務公開、依法執業、人力資源管理、信息與圖書管理、醫院運營、財務與價格管理;醫德醫風管理;醫學裝備管理;后勤保障管理等。總之，通過第二周期醫院評審，要評出100家國家級優質醫院，300家省級優質醫院，500家縣級優質醫院，以全面促進醫院的建設與發展。