公立醫院監管機制改革的國際經驗與啟示

■ 韋 瀟 代 濤 陳 瑤 謝 宇 馬曉靜

公立醫院監管機制改革的國際經驗與啟示

■ 韋 瀟①代 濤①陳 瑤①謝 宇①馬曉靜①

公立醫院 監管機制 國際經驗

從監管主體、監管范圍和監管方式等三個維度梳理了國際上公立醫院監管機制發展改革的主要經驗。分析了公立醫院監管機制改革的主要特點，即從多重監管轉向一體化監管，從基于結構的監管轉向基于過程和結果的監管，由單一監管工具轉向多樣式監管工具。提出了對推進當前我國公立醫院監管機制改革的主要啟示：公立醫院監管主體多元，但政府在監管體系中負有重要職責；監管內容和范圍更加廣泛，同時注重對績效的改進；監管方式更加靈活，以實現多重監管目標。

①中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心，100020 北京市朝陽區雅寶路3號

Author’s address：Center for Health Policy and Management, Chinese Academy of Medical Sciences, N0.3, Yabao Road, Chaoyang District,Beijing, 100020, PRC

監管是指依據一定的規則對構成特定社會之個人和經濟主體活動進行限制的行為，被監管的主體包括自然人和法人[1]。監管機制主要解決“怎樣管”的問題，即管理的形式和過程。公立醫院監管的目標包括改進醫院服務績效，保障醫療服務質量、安全和效果，讓醫療機構和從業人員向患者和公眾負責[2]。

1 公立醫院監管機制改革的國際經驗

1.1 監管主體

1.1.1 政府監管。在傳統的公立醫院管理模式下，衛生行政部門常通過直接的行政干預和財政預算對公立醫院的經營活動進行監管。在公立醫院自主化或公司化治理模式下，衛生行政部門則通過間接監管發揮職能，主要形式是由利益相關者組成監事會監督公立醫院的運行。監管內容包括公立醫院的經營活動、組織章程、醫療收費、機構的長期發展規劃、年度財政預算，對與長期規劃和財政預算有關的行為進行監控。

1.1.2 醫療保險機構。在社會醫療保險體制和商業醫療保險體制為主的國家及地區，醫療保險機構作為第三方，起到代替參保人與公立醫院簽訂合同、購買相應醫療服務的作用。醫療保險機構擁有比個人更為強大的談判能力，能夠有效控制公立醫院的行為，主要通過審核和支付方式等手段對公立醫院實施監管。審核是指醫療保險機構對參保人患病時的醫藥費用進行核查，檢查醫務人員的治療行為是否合理。這是一種被動的、事后的并且是成本較高的監管方式，如果是人工操作的方式，通常只能用來抽查，信息化則有利于提高審核效果和減低成本。支付方式是醫療保險機構引導和控制公立醫院及醫務人員行為的重要手段，不同支付方式能夠激勵醫務人員采取不同的醫療行為。

1.1.3 行業協會。行業協會在許多國家及地區公立醫院監管機制中發揮著日益重要的作用，在某些領域協助或者代替政府執行監管職能。這種合作式的監管能夠更好地實現信息溝通和交流，達到更佳的監管效果，并且利于監管措施的調整。幫助政府從瑣碎的日常管理中抽身出來，政府則著眼于宏觀調控以及法律法規的制定。行業協會可以用更專業、更公正的手段和措施來實現監管的目標。在美國，醫療機構評審聯合委員會和國家質量保證委員會在醫療質量監管中發揮著重要的作用。英國政府也在嘗試加強健康促進委員會、國家護理標準委員會等行業組織在監管中的作用[3]。

1.2 監管范圍

1.2.1 規模布局。部分發達國家實施了控制公立醫院發展規模的監管措施，包括加強對公立醫院許可和人員認證的管理力度，要求公立醫院設施擴張要以區域內居民的需求為導向，實施區域衛生規劃，通過總體預算控制機構的支出等。在美國和加拿大，醫院的擴建必須給出確切的需求證據。在歐洲，英國通過預算直接控制醫院的擴建，而社會醫療保險體制國家如德國，則通過醫療保險組織通過對醫院的選擇性契約控制公立醫院的規模[4]。

1.2.2 醫療質量。對醫療質量進行監管主要包括對其進行規范管理，對醫院進行評審，向患者、衛生專業人員和公眾提供權威的、可行的臨床質量指導原則等。其中涵蓋的范圍既包括單個衛生技術項目(如藥品、醫用設備、診斷技術和醫療處理程序等)，也包括臨床管理方面的內容。例如，英國政府成立國家臨床質量管理研究所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)和健康促進委員會(Commisson for Health Improvement，CHI)向公眾提供權威的、可行的臨床質量指導原則，通過廣泛的咨詢和對臨床實踐效果及其成本的深入研究，制定全國的醫療服務質量標準[3]。澳大利亞公立醫院實施包括“連續質量改進”和“全面質量管理”在內的質量保證項目[5]。法國1996年發布執行保障醫療質量和醫療安全的規章制度，并引入一系列臨床操作規范來限制醫生的自由處方權，旨在避免不規范操作，促進醫療質量的進一步提高[6]。

1.2.3 服務成本。國民衛生服務體制國家及地區主要通過總額預算控制公立醫院的成本，而社會醫療保險體制和商業醫療保險體制國家及地區主要通過行業協會以及支付方式改革控制公立醫院費用的不斷上漲。例如，英國醫院托拉斯受到財政部頒布的有關醫院財務制度的約束，每年都要舉辦一次面向公眾的新聞發布會，公布過去一年的工作成績、財務狀況及下年度發展計劃等方面的信息，接受公眾的監督[7]。美國政府建立了針對醫院費用快速上漲的按疾病診斷相關組分類的預付制度，由政府部門、保險公司和健康維持組織共同掌握和監管醫院經費使用情況[8]。

1.3 監管方式

各國及地區的監管主體對公立醫院采取的監管方式不盡相同，大致可歸為三類，即基于控制的監管方式，基于激勵的監管方式以及作為輔助的自我監管方式。

1.3.1 基于控制的監管方式。該類型的監管是基于法律的威懾力，強制性要求被監管醫院遵循相關法律法規，具體形式包括立法、司法判決和行政法令。根據不同的效力層次，行政法令又包括建議性規章、指南或緊急舉措等[9]。這種監管方式要求監管主體具備較強的執法能力和權威，同時需要充足的資金和人力資源支持，成本較高，通常被政府部門所采用。如美國聯邦和州政府頒布了各項法律和法規，以患者安全為中心的操作指南，對公立和私立醫院的醫療質量和費用進行監控，并定期對醫務人員進行考核和認證[10]。德國政府通過法律制度規范和約束醫療服務活動，醫療市場競爭也是在法律制度的基礎上得以進行，主要包括涉及醫療服務提供者與購買者在合作過程中的利益分配和調節，以及保證醫療質量的《社會健康保險法》，用于規范醫院投入成本及其補償方面問題的《醫院籌資法》和規范醫院運營成本及其補償方面問題的《全國醫院價格條例》[11]。波蘭《衛生保健機構法》（1991年）對公立醫院從業人員的資格進行了明確規定，醫療服務只能由具有行醫執照的人提供。同時該法案明確規定了各級政府部門的管理范圍以及被委托機構或個人的管理權限[12]。我國臺灣地區則通過制定法律法規對醫療機構、護理機構、醫學放射機構、檢驗部門設置行業標準，對一些具有潛在危險性的醫療設備進行評估，在管理上注重對醫務人員的資格認可，通過審查機制和區域衛生規劃對醫院擴建、費用支出、設備購置、人力供需進行審查和評價[13]。

1.3.2 基于激勵的監管方式。該監管方式主要是通過建立經濟上激勵機制，使服務提供者自愿給出自身行為的相關信息，積極主動地遵從監管主體的要求和目標。具體形式主要有三種，即提供政府補貼、簽訂績效管理合同以及選擇適宜的支付方式等[14]。其中簽訂合同和選擇適宜的支付方式是激勵型監管方式最主要的形式。監管主體通過績效指標和不同的支付方式，與被監管機構形成契約關系，引導醫院主動改善服務質量、效率、成本和患者滿意度。該方式的優勢在于交易成本較低，只需較少的行政管理體系支持，但同時需要有精細的激勵機制設計。如英國醫院托拉斯的董事會通過短期聘用合同，支付醫院院長與績效相關聯的報酬，對醫院的高層管理者按績效合同考評后，支付報酬或終止合同[15]。美國最大的公立醫院系統退伍軍人醫療系統，由設立公立醫院的政府部門退伍軍人醫療事務部與各個大區主管，與各個醫療機構每年經過談判，簽訂按績效支付薪酬的合同。波蘭公立醫院由醫療保險基金按合同的方式進行支付，醫院投標醫療保險基金合同時提出服務量和價格，中標后由醫療保險基金按合同撥款[12]。

1.3.3 自我監管。自我監管是指由醫院或醫務人員組成的行業協會組織和團體，為其成員確立行為標準，并要求加入組織的醫院或從業人員自覺遵守，體現了職業道德和行業自律。這種監管方式的優勢有兩個方面，一是信息充分，行業組織的自我監管可以更好地發揮專業組織的能力，減少信息不對稱帶來的弊端；二是能夠快速調整政策，重大決策可通過行業組織之間的充分協商，平衡利益關系，對于變化及時做出反應[9]。這種監管方式如果沒有政府的介入，單純依靠行業自律，監管力度則比較弱。所以，國際上行業協會常與政府結成同盟，借助政府的行政力量，并為政府公共監管目標服務和提供技術支持，形成共同監管的局面。如德國的醫院聯盟、醫生聯盟以及代表公眾的工會組織等，是行業管理和行為規范的組織與實施者，分別代表各自的利益，對公立醫院及醫務人員進行監控。而政府則通過對這些組織和社團的行為進行監控，間接監管公立醫院[14]。美國在1951年由外科醫師學會聯合美國內科醫師學會、美國醫學會、美國醫院協會以及加拿大醫學會成立了美國醫院聯合評審委員會(Joint Commission Accreditation 0f Hospital，JCAH)。該組織由醫學專業人士占主導地位，進行獨立的醫院評審，醫院自愿參與。隨著越來越多的醫院參與此評審項目，美國公共資金的配置及政府對醫院管理的決策日益和評審的認證聯系在一起[16]。波蘭通過創建自治的行業組織協助政府進行監管，并維護公眾的利益。目前，在波蘭這樣的自治組織已經超過了12個，其中包括內科醫師、牙科醫師、實驗室診斷專家（醫學生物學家）、藥劑師、護士以及助產士的自治組織[17]。

2 監管機制改革的主要特點

國際上，公立醫院監管機制改革一直在進行中，總體發展趨勢表現為，監管主體更加明確，監管內容更加注重過程和結果的統一，監管方式日益多元化。

2.1 從多重監管向一體化監管轉變

許多國家對公立醫院的監管存在碎片化現象，多個監管主體分別負責監管相應的內容或范圍，監管組織難以全面了解被監管機構的全貌，造成多重監管的現象，在給被監管機構帶來多重監管壓力的同時，也浪費了大量的監管資源[2]。近年來，國際上監管機制改革的一個方向就是合并、整合重復設置的各類監管機構和組織，調整重復和相互矛盾的管理制度和規則。一是加強與公立醫院監管有關的政府不同部門之間的整合和協調，包括成立專門的醫院管理委員會和機構，通過聯席會議等機制加強部門協作等；另一方面重視政府監管能力建設，加強政府對其他非政府監管主體的干預、指導和管理，使多個監管主體在監管目標、程序、范圍和方式上能夠良好地銜接和協作，形成監管合力和有機整體，共同構成公立醫院監管體系。

2.2 從基于結構的監管向基于過程和結果監管轉變

從醫療服務生產過程來說，傳統的監管常較多關注投入階段，即設施和人員的資格準入，但這通常是醫療機構具備提供服務能力的最低標準。現代監管更加注重服務提供的過程和結果，即服務的生產過程以及患者的效用。這種以過程和結果為導向的監管包括對公立醫院的評審、對從業人員的認證等，目標是促進醫療服務朝向更優的結果。從價值創造的角度看，過去價值的創造主要依靠物質資產，如醫院的擴建、設備的購置，如今價值的擴張主要依靠智力資本的發展和應用。因此，監管的重點也從傳統的設備、基建等有形的物質資產轉向更加注重服務過程中人力資本的管理。如新加坡衛生部要求所有從事急診護理的公立和私立醫院參加馬里蘭州的品質指標計劃，這項計劃包括一整套的監控臨床質量指標并以新加坡和國際標準為基準進行比較。印度政府制定了相關的法律法規，以及醫院管理的標準和考核評估程序，促進公立醫院的質量管理，如印度的古吉拉特邦建立了質量控制循環系統，印度卡納塔卡的公立醫院開展了國際標準化的認證[18]。我國臺灣地區于1992年開始著手醫院評審改善計劃，進行一般醫院評審的改革，打破病床規模、科別設置的醫療質量分級思想，回歸到以社區民眾的健康需求為導向、以病人為中心的評審制度[19]。

2.3 由單一監管工具向多樣式監管工具轉變

隨著監管范圍不斷擴大，在公立醫院改革進程中，結合監管主體和被監管醫院不同的特點，監管工具呈現出日益多樣化的特點。在改革前期，政府主要通過制定法律法規，運用行政手段監管公立醫院。在20世紀80年代初以市場機制為導向的改革階段，政府在監管方式上主要采取控制與激勵相結合的手段，一方面制定大量的規則和標準，對臨床規范實施嚴密的督導，另一方面通過支付方式改革和締結合同等措施，在財政上給予公立醫院一定補貼和自主權，并輔以行業協會的自律性監管。21世紀初，在重申政府干預作用的改革階段，政府采取更加強有力的調控方式監管公立醫院，如加大對區域內公立醫院準入和規劃的管理力度，組織開展醫院評審和績效評價、為患者建立醫療費用、價格和質量的信息公開機制等。在這個過程中，監管工具的選擇也不再拘泥于單純依靠法律法規，或者支付制度、契約式合同和行業自律，而是將處罰與激勵以及自我監管等不同的監管方式相耦合，通過多種支配策略影響和規范公立醫院的行為。

3 對我國公立醫院監管機制改革的主要啟示

國際上對公立醫院監管的主體、內容和方式都在不斷變化，其主要依據是各國和地區在公立醫院改革發展中面臨的主要問題，但也呈現出客觀的規律和趨勢，值得在我國公立醫院監管機制改革中借鑒。

3.1 公立醫院監管主體多元化，但政府在監管體系中負有重要職責

國際上，公立醫院的監管是通過統一的監管體系來實現，包括多元化監管主體和全面的監管內容。監管的主體由各相關領域的利益相關者組成，如政府部門、公立醫院董事會、監事會、醫療保險機構、行業協會和患者等。這些監管者負有各自職責，如董事會和監事會負責醫院日常事務和經營的監督和管理，醫療保險機構通過與公立醫院訂立合約，對醫療費用進行控制，行業協會通過對公立醫院及醫務人員頒發許可證或注冊進行準入管理，并制定相關行業標準。政府除了制定相關法律、法規對公立醫院的藥品和提供服務的安全和質量等方面實施直接監管外，還需要對包括各種行業組織在內的非政府監管機構進行指導和管理，通過信息通報和共享、監管結果的相互承認等制度，對不同部門、組織和機構之間的監管規則、監管方式、監管程序和技術要求加以協調，在監管體系中負有重要職責。

3.2 監管內容和范圍更加廣泛，但更注重對醫院績效的改進

從醫療服務的生產過程來看，國際上公立醫院的監管內容和范圍不斷擴大，從生產資料的投入階段到生產的過程，以及產出和效果階段，均施加了全面的監管，以保證醫療服務的質量、安全和成本效益。但現代監管體系更加注重醫院朝向更優標準改進，突出體現為各國及地區的監管制度設計偏向于圍繞醫療服務績效展開，認為好的監管應能帶來醫療服務績效的改進。其中醫院評審和績效評價制度發揮著越來越重要的作用，許多國家和地區均開展了致力于提升醫院整體績效的評審與評價體系，并積極開展國際間的比較，某些項目還得到世界衛生組織等國際組織的支持和倡導。在這些評審與評價體系中，醫院提供服務的過程和結果評價指標并非截然分開，常存在一定程度的融合，共同引導醫院不斷改進績效。

3.3 監管方式更加靈活，以實現多重監管目標

在改革過程中，許多國家和地區對公立醫院的監管避免采取單一的監管工具和手段，而是應用不同的監管方式，增加管理的應變性和靈活性，以實現多重的監管目標。從政府與公立醫院的關系上劃分，在涉及公立醫院功能定位和社會職責方面的公益性目標，政府多采取控制型監管方式，通過制定相應的法律法規明確公立醫院應承擔的職責，并加強規劃和評價，強制性要求公立醫院遵從，以實現公益性。在涉及公立醫院經營管理目標時，政府多采用激勵型監管方式，通過財政補貼、績效合同和支付方式，給予公立醫院一定的自主權，并輔以行業組織的自我監管。從醫療服務生產過程來劃分，在投入階段，公立醫院及醫務人員必須達到行業準入的最低標準，多采用強制性的監管方式，如機構和人員的許可。在生產和產出階段，公立醫院追求不斷的績效改進，是遵循最優標準，則采用激勵型監管方式，如認證制度和信息公開制度等。所以，公立醫院監管過程中，應靈活選擇監管方式，以實現多重監管目標。

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International and revelation of the regulatory mechanism reform of public hospitals

/WEI Xiao, DAI Tao,CHEN Yao, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：20-23

public hospitals, regulatory mechanism, international experience

This paper combs the main international experiences of development and reform of public hospitals regulatory mechanism from regulatory subject, extent and way. The international reform trends are: from multiple supervisions to integration supervision, from supervision based on structure to base on process and consequence, from single supervision tool to diversified supervision tool. For regulatory mechanism reform of public hospitals in China, we proposed that the supervision subjects are more diversified and the government plays mainly role in them. The supervision content and range are broader, and the performance improving of public hospitals is appreciated. The supervision ways are more flexible to reach multi-goals.

衛生部醫療服務監管司委托研究課題。

代濤：中國醫學科學院醫學信息研究所所長，衛生政策與管理研究中心常務副主任，研究員。

E-mail：diaotao@imicams.ac.cn

2011-04-18](責任編輯 張曉輝)