阿托伐他汀聯合胺碘酮致肝藥酶升高2例分析

陳秋琴，王君萍（江蘇常州市第二人民醫院，常州市 213003）

心血管藥物是臨床常用的藥物，其中阿托伐他汀即通常所說的他汀類藥物，能有效降低高膽固醇和高低密度脂蛋白膽固醇，同時有改善內皮、減輕或清除炎癥反應及抑制動脈粥樣硬化進展的作用，減少冠心病、糖尿病、高血壓的心血管事件，改善預后[1]，獨特的藥效奠定了其在臨床上的地位。但我院觀察到2例患者使用阿托伐他汀后出現肝藥酶升高，停藥后逐漸恢復，現分析如下，以期引起臨床重視。

1 病例分析

病例1，患者張某，男性，90歲，住院號413419，于2010年5月3日入住我院心內科心血管疾病重癥監護病房（CCU）。入院診斷示:急性前壁心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性下壁右室心肌梗死、陣發性室性心動過速、高血壓3級（極高危）、肺部感染。患者有高血壓病史30余年，入院后立即給予心電血壓監護，吸氧，單硝酸擴張冠狀動脈，腸溶阿司匹林、硫酸氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀調脂等治療，同時予抗炎、祛痰等治療。5月4日考慮到患者90歲高齡，將阿托伐他汀片由每晚口服40mg改為20mg。5月6日陣發性室性心動過速再發，予同步電復律后轉復，再加用鹽酸胺碘酮注射液靜脈泵入并口服鹽酸胺碘酮片0.2 g，tid。5月10日停用鹽酸胺碘酮注射液，繼續口服鹽酸胺碘酮片。2藥合用6 d，于5月12日復查肝功能，發現肝功能異常，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）1111.7 U·L－1，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）427.3 U·L－1，谷氨酰轉肽酶60.8 U·L－1。而入院第2天即5月4日查肝功能示:ALT 28.5 U·L－1，AST 102.3 U·L－1，谷氨酰轉肽酶67.6 U·L－1。于是立即停用阿托伐他汀片，另鹽酸胺碘酮片改為0.2 g，qd，至5月21日停藥。5月12日臨時給予保肝藥注射用硫普羅寧0.2 g，qd，靜脈滴注，5月13日考慮到患者癥狀消失，停藥觀察，不予保肝治療。5月20日復查肝功能已接近正常，患者自我感覺良好，不愿再行冠狀動脈造影和支架植入術，于5月21日出院。

患者既往無肝病史，否認吸煙、飲酒等不良嗜好，無藥物過敏史，故可排除其他原因所致肝損害，考慮與阿托伐他汀使用有關。

病例2，患者孫某，男，52歲，住院號414819，于2010年5月16日入住我院心內科CCU，入院診斷示:急性廣泛前壁心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陣發性心房顫動、高血壓2級（極高危）、上呼吸道感染。有高血壓病史10余年，有吸煙史。入院后立即給予心電血壓監護，吸氧，單硝酸擴張冠狀動脈，腸溶阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，阿托伐他汀調脂等治療，其中口服阿托伐他汀40mg。5月17日使用鹽酸胺碘酮注射液靜脈泵入并口服鹽酸胺碘酮片0.2 g，q6h，聯用7 d后于5月24日復查肝功能，發現肝功能異常，ALT 356.1 U·L－1，AST 143.7 U·L－1，谷氨酰轉肽酶368.6 U·L－1，而患者入院次日即5月17日查肝功能示:ALT 64.7 U·L－1，AST 20.6 U·L－1，谷氨酰轉肽酶183.9 U·L－1。立即停用阿托伐他汀片，給予保肝藥注射用硫普羅寧0.2 g，qd，靜脈滴注，同時口服護肝片4片，tid。5月21日鹽酸胺碘酮片減量為0.2 g，tid，并于5月27日停用鹽酸胺碘酮片，因為陣發性心房顫動未再發作。6月1日復查肝功能示:ALT 65 U·L－1，AST 32 U·L－1，谷氨酰轉肽酶149 U·L－1。患者病情穩定，本擬擇期行冠狀動脈造影術檢查，但患者考慮目前無不適，要求暫緩檢查。6月3日患者要求出院。

患者既往無肝病史，有吸煙史，無藥物過敏史，B超顯示脂肪肝，故可排除其他原因所致肝損害，考慮與阿托伐他汀使用有關。

2 討論

阿托伐他汀為羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥，該藥經肝細胞色素CYP3A4代謝成具有活性的鄰位、對位羥基衍生物，患者肝藥酶可逆性升高可能與此代謝有關[2]。本院2例患者均聯用了鹽酸胺碘酮，而鹽酸胺碘酮和其主要代謝產物去乙胺碘酮均是肝臟CYP3A4酶的抑制藥。病例1患者已考慮到90歲高齡，阿托伐他汀片使用了1 d，40mg的劑量，次日即改為20mg，但是仍然出現肝藥酶升高，可能與鹽酸胺碘酮的抑制肝藥酶作用有關。資料顯示，阿托伐他汀與治療指數窄的藥物，如Ⅲ類抗心律失常藥（胺碘酮）合用時應謹慎[3]，因為胺碘酮可競爭性地抑制阿托伐他汀的代謝，使阿托伐他汀的生物利用度增加，不良反應增加。他汀類藥物與其他藥物也存在相互作用的危險，臨床應慎重或避免合用[4]。臨床使用可以選擇不經CYP3A4代謝的普伐他汀[5]，該藥不會與其他由細胞色素P450系統代謝的藥物產生明顯的相互作用，也不會與CYP3A4抑制藥產生明顯的相互作用。該藥通過肝腎雙通道消除，因此肝腎功能不全的患者可通過代償性改變排泄途徑而清除。

心血管藥物由于藥物種類的多樣性和臨床應用的長期性，發生藥物相互作用的可能性也隨之增加。臨床上應用該類藥物尤其是聯合用藥時，應權衡利弊，合理選用，尤其是老年患者，且使用藥物中所致不良反應有相似的，要防止不良反應疊加。在用藥過程中，應仔細觀察用藥過程中患者的異常表現，定期復查肝腎功能，發現問題及時處理，避免嚴重不良反應發生。

[1]孟立軍，王文英，刁樹玲.阿托伐他汀的臨床應用[J].實用心腦肺血管病雜志，2007，15（4）:325.

[2]李曉軍.阿托伐他汀致丙氨酸氨基轉移酶急驟升高1例[J].疑難病雜志，2003，2（3）:161.

[3]張象麟.藥物臨床信息參考[M].第1版.成都:四川科學技術出版社，2007:539.

[4]惠 春，林大專，孫 瑩.阿托伐他汀致不良反應24例文獻分析[J].中國藥房，2010，21（44）:4190.

[5]張象麟.藥物臨床信息參考[M].第1版.成都:四川科學技術出版社，2007:535-536.