經典方在皮膚科應用舉隅

史月君，李 波，宋順鵬，占 城，朱英華，李 喬

(大連市皮膚病醫院，大連 116021)

張仲景所著《傷寒論》、《金匱要略》為我國傳統醫學做出重大貢獻，不僅在內、外、婦、兒及在疑難雜病有獨特療效，其在皮膚科領域理論及實踐中也有指導意義。如狐惑病白塞病，白塞病又稱口、眼、生殖器綜合征，是以口腔、外生殖器潰瘍和眼色素膜炎為主要臨床表現的一種三聯綜合征。這些癥狀在中醫學最早見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》中，張仲景當時所描述的“狐惑病”即是今日之白塞氏病，“陰陽毒”即是今日之系統性紅斑狼瘡。系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及全身自身免疫性疾病，可侵犯皮膚、關節、腎臟、心、肺、腦等多個臟器。在張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》中有“陰陽毒”證治及預后的記述:“陽毒之為病，面赤斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”濕疹在中醫學中亦稱為“濕瘡”，形如粟米，浸淫遍體，滋水淋漓者又稱為“浸淫瘡”。發病時皮膚濕爛、滲液不斷，具有纏綿難愈的特點。張仲景在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫》中簡明扼要地論述了浸淫瘡的預后:“從口流向四肢者，可治;從四肢流入口者，不可治。”他認為先從口部發生，然后流散于四肢，是瘡毒從內向外透發，故預后較好，為順證;若先從四肢發生，然后流向口部，瘡毒由外朝內蔓延、擴散，則預后不良，屬逆證。筆者在臨床應用張仲景之經方，屢獲奇效，現舉例如下。

1 大黃甘草湯

大黃甘草湯是《金匱要略》所載，適應證為“食已即吐者”，具有蕩滌腸胃實熱、緩急和胃、瀉下而不傷正的作用，用于治療亞急性濕疹，其病例如下。

案1:王某，男，39歲，干部，已婚，2008年6月5日初診。患者自述2 d前，臂內側靠近肘部及兩脛前不明原因出現較密集的點狀紅斑和淡紅色粟粒樣丘疹，伴發瘙癢，搔抓后紅斑、丘疹很快出現米粒至綠豆大小水皰，且糜爛、滲出、瘙癢加劇。癥見雙側前臂內側及兩脛前對稱性出現點、片狀紅斑和粟粒樣丘疹，部分有少量水皰，如米粒到綠豆大小，輕度糜爛、滲出、癢甚，大便干，舌稍紅，苔膩微黃，脈弦滑，診為亞急性濕疹。證屬溫熱內蘊、復感風熱之邪，搏結于肌表所致。擬大黃甘草湯:大黃120g，甘草30g，水煎20min，待涼濕敷患處，每天 2次。5d后紅腫減退，水皰有吸收之勢，糜爛面趨于干燥，瘙癢明顯減輕。繼原方外洗3d，癥狀基本消除，至今未見復發。按:亞急性濕疹多由急性濕疹治療不當轉變而來，屬中醫學“浸淫瘡”范疇。濕蘊化熱、濕熱交結，偶因外來風熱之邪侵襲，兩相搏結，蘊于腠理，浸淫肌膚，發為本病。紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出等，乃為熱邪波及營血，熱氣蒸騰，水濕之邪浸淫泛濫所致。大黃清利濕熱，兼祛表皮風熱濕邪，配甘草增強清熱除濕、止癢、解毒之功，使藥力直達病所。

2 桂枝湯

桂枝湯為《傷寒論》群方之首，本為太陽中風證而設，由桂枝 9g、白芍 6g、甘草 3g、生姜 2g、大棗 4枚組成，有解肌發表、調和營衛之功。歷代醫家發揮經旨，不斷擴大使用范圍，將之應用于臨床各科，在皮膚科上也取得獨特療效。

案2:張某，女，40歲，2007年 l2月 9日初診。有蕁麻疹病史七八年，遇冷易發，發則周身皮膚起白色風團、瘙癢，服抗過敏藥量漸加大而效愈差。常感手足冰冷，冬季尤甚，咽喉干燥不舒，不欲飲水，二便正常。舌質偏紅，苔薄黃膩，脈細，證屬表虛衛弱、風寒外客。治擬調和營衛，祛風散寒:炙桂枝10g，炒白芍 10g，生黃芪 15g、防風 10g，生白術 10g，炙甘草3g，黨參10g，當歸10g，生姜 3片，大棗 4枚。7劑，常法煎服。

二診:2007年12月16日。雖然氣溫下降，但皮疹未發。下頜部小片瘙癢，怕冷不惡風，咽部仍然干燥不舒，無痰、不咳。腰酸，胃中不和，噫氣時作。舌質紅、苔薄，脈細。原方去生姜、大棗加法半夏lOg、南沙參 12g、桔梗 4g，7 劑。

三診:2005年1月4日。皮疹未發，偶見皮膚癢感，經行先期1周，血量不多。頭時暈，寐差，舌質暗紅，苔黃薄膩，脈細。于前方加制首烏10g、枸杞子10g，14劑，以善其后痊愈。寒冷性蕁麻疹是以正氣內虛為主，復因外在風寒之邪侵襲機體，“陽氣者衛外而為固也”，一旦失和則“邪氣客于肌膚，復遇風寒相搏則為癮疹”。風寒傷表，病屬衛分，故癮疹色白，遇風、冷則甚，得暖則瘥。發疹時間也多在隱晦之日或朝夕陽微之時，治療以整體調節營衛為主，補肺脾之氣為輔，佐以活血祛風。重視營衛二氣、肺脾與肌膚皮毛、內外風、心神等之間的關系，通過整體調節患者免疫力，達到治療寒冷性蕁麻疹的目的。桂枝湯為《傷寒論》名方，藥由桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜組成，具有解肌祛風、調和營衛之功，用以治療太陽中風表虛證或雜病營衛不和自汗證。肺主氣，司宣發，外合皮毛，皮膚與肺關系密切，皮膚必須依賴肺氣的溫煦才能潤澤。方中桂枝為君，助衛陽，通經絡。解肌發表而祛在表之風邪，芍藥為臣，益陰斂營。桂芍等量合用，一治衛強，一治營弱，散中有收，汗中寓補，使表邪得解。生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止嘔;大棗甘平，意在益氣補中，且可滋脾生津。姜棗相配，是為補脾和胃、調和營衛的常用組合，共為佐藥。炙甘草調和藥性，合桂枝辛甘化陽以實衛，合芍藥酸甘化陰以和營，功兼佐使之用。全方藥雖僅5味，但組合嚴謹，發中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調。

3 小柴胡湯

小柴胡湯是《傷寒論》少陽證主方，《傷寒論》中第101條曰:“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。”汪苓友曰:“柴胡證者，謂邪入少陽，在半表半里之間也。但見一證，謂或口苦，或咽干，目眩，或耳聾無聞，或肋下硬滿，或嘔不能食，往來寒熱等。”皮膚病雖有外在皮疹，重視局部辨證。然內治之基礎與內科相同，見到“柴胡證”即可用小柴胡湯，并結合局部辨證加減用藥。

案3:孫某，女34歲，軀干部出現丘疹、水皰，瘙癢伴口苦1周。癥見急性病容，精神欠佳，軀干部散在黃豆大小的水皰，皰液澄清，部分水皰破潰后糜爛、結痂，水皰基底潮紅，皰周有紅暈，橢圓形，皮損向心性分布，舌尖紅、苔黃、脈浮，診斷為玫瑰糠疹(皰疹性)，屬柴胡證。治宜和解少陽，佐以清熱解毒:柴胡 15g，黃芩 10g，黨參 15g，半夏 15g，生姜10g，大棗 5 枚，金銀花 20g，連翹 15g，荊芥 15g，防風15g，2劑，每天1劑水煎服。服藥后精神明顯好轉，無新發皮疹，原水皰逐漸吸收、干涸、結痂，守前方去半夏、生姜、荊芥、防風，加生地、玄參、麥冬各15g，服6劑而愈。玫瑰糠疹為皮膚科常見病，中醫診斷為風熱皰，多由外感風熱之邪所致。現代醫學認為，其發病多與病毒感染有關。典型皮損橢圓形淡紅鱗屑斑，其長軸與皮紋發現一致，病多為4周 ～8周，皮膚以大皰表現為主者少見，臨床癥狀較重。抓住“口苦”一證辨為柴胡證，以小柴胡湯為主方，結合病因加入金銀花、連翹等清熱解毒，患者2周痊愈，療效顯著。

4 茵陳蒿湯

茵陳蒿湯是張仲景治療“陽明瘀熱在里發黃”的著名方劑，后世醫家將其作為治療濕熱黃疸之第一要方，該方功效清熱利濕退黃，治療陽黃多有卓效。

案4:劉某，女，l8歲，2008年3月7日初診。1年來每發顏面痤瘡，外用藥治療數次未愈，后又服用乙烯雌酚仍未見效，乃轉診于余。患者每經來1周左右，顏面部始生痤瘡，多為圓形紅色丘疹，擠壓可有乳白色脂栓，偶見膿瘡。月經一過，癥狀日減，俟下次經來癥狀復作，深以為苦。平素性情急躁，口苦咽干，兩乳脹痛，大便干結。舌質暗紅，苔中黃膩，脈弦數，此乃肝經郁熱、濕毒蘊結，治宜清肝理氣，化濕解毒。方選茵陳蒿湯加味:茵陳15g，梔子10g，大黃 10g，薏苡仁30g，丹皮10g，赤芍10g，郁金 10g，地膚子 30g，柴胡 10g，升麻 3g，甘草 5g。水煎，每于經來前10d服用5劑。經治療2個月經周期癥狀未發，后囑患者服用逍遙丸4月余。隨訪1年，病情穩定。該病是青春期的一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥，多為肝火亢盛、濕熱內蘊所致，每因情志暴躁、過食辛辣膏粱厚味而發。本案除以上諸因外，再加之經血下行、肝陽失約，與濕熱相結，“郁乃痤”發為本病。選藥茵陳、薏苡仁、梔子清熱利濕，柴胡、郁金調達肝木，大黃、丹皮、赤芍涼血散結。雖選治黃之茵陳蒿湯，但藥證相合，其病乃愈。

5 結語

皮膚病雖多發生于體表，但其發病多與臟腑、氣血功能失調有關，因此張仲景方也可廣泛應用于皮膚科。近些年來，經方在皮膚科的應用越來越多，同時也積累了值得借鑒的經驗。目前，許多常見皮膚病需要提高療效，許多慢性頑疾尚缺乏理想的治療手段。因此，認真學習《傷寒論》、《金匱要略》等古典醫著，挖掘、探討有效的治療方法十分必要。縱觀張仲景用經方的主要思維方法為“有是證用是方”，追求“湯證相應”的契合關系，我們在臨床工作中把握住經方的應用辨證要點，可使其運用范圍極大地超出原書所論，從而更好地推廣經典方臨床運用，使之發揮更大的作用。