“肝主疏泄”理論的發(fā)生學原理探討

王靜波，李如輝

(浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053)

“肝主疏泄”理論作為藏象學說的重要內(nèi)容之一，在臨床診療中具有相當廣泛的應(yīng)用。新中國成立后，隨著肝藏象學說研究的深入，一些中醫(yī)院校的自編教材開始將“肝主疏泄”作為肝臟的主要生理功能進行介紹，這一見解為全國中醫(yī)院校四版教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》所采納，并為此后歷版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》不同層次教材所沿用，從而成為一個頗具影響的概念。對于“肝主疏泄”理論是如何發(fā)生的這一問題，目前的認識幾近空白，而不解決這一“知其然不知其所以然”的狀態(tài)，把握“肝主疏泄”理論的本質(zhì)也就無從談起。筆者認為，以下方法及學說參與了“肝主疏泄”理論的構(gòu)建。

1 “以表知里”對肝臟病機特點的把握

“任何經(jīng)驗科學都必須以觀察作為理論建構(gòu)的基礎(chǔ)”[1]，《內(nèi)經(jīng)》亦然，其觀察方法據(jù)觀察對象的不同可分為解剖觀察、生理觀察和病理觀察等。

“肝主疏泄”調(diào)節(jié)氣機的作用，具有對立于解剖的本質(zhì)。同時，顯然屬于“善者不可得見”(《素問·玉機真藏論》)之列。這就意味著，解剖及生理觀察對于把握“肝主疏泄”功能是無能為力的。那么病理觀察及治療反證情形如何?在病理狀態(tài)下，肝臟的病變有肝氣郁和肝氣亢逆(肝陽、肝火、肝風等)以及肝氣(陽)虛等。理論上肝氣郁結(jié)證“木郁達之”(《素問·六元正紀大論》)之治，似乎可以印證肝臟調(diào)節(jié)氣機的生理功能，但問題在于除肝郁外，《內(nèi)經(jīng)》尚有五臟之郁(《素問·六元正紀大論》)，說明五臟皆有調(diào)節(jié)氣機的功能。既然如此，何以獨冠肝以“疏泄”之用?是知“肝郁達之”之臨床并不足以建構(gòu)起“肝主疏泄”理論。肝氣(陽)虛與之同理。再就肝氣亢逆而言，五臟氣機也無不存在亢逆之變，但肝氣亢逆證較之其他臟氣亢逆卻有著一個引人注目的特點。如春脈太過的“眩冒”(《素問·玉機真藏論》)，悲哀動中所致的“陰縮而攣筋”(《靈樞·本神》)，筋巔疾的“身倦攣急”(《靈樞·癲狂》)以及“舌卷”(《靈樞·經(jīng)脈》)等。總之，肝氣亢逆證具有“動搖不定”的共同癥狀特征。這一特征使肝氣亢逆與其他臟氣亢逆區(qū)別開來，可以肯定《內(nèi)經(jīng)》對此有著深刻的認識，故《素問·至真要大論》將肝病的病機概括為“諸風掉眩”。

2 類比與肝——風對應(yīng)關(guān)系的確立

中國古代的氣論自然觀認為，自然界是一個統(tǒng)一于氣的有機整體，“通天下一氣耳”(《莊子·知北游》)。人亦毫無例外地由氣構(gòu)成，“人之生，氣之聚也”(《論衡·言毒》)。《素問·寶命全形論》云:“人以天地之氣生……天地合氣，命之曰人。”由于人與自然界有著同一的物質(zhì)基礎(chǔ)，與自然界遵循著同一的規(guī)律，故云:“人身一小天地”(《醫(yī)門棒喝·溫暑提綱》)，“人之與天地也同……其情一體也”(《呂氏春秋·情欲》)。《內(nèi)經(jīng)》“智者察同，愚者察異”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)的觀點，正是釀成于這樣的背景。也正是這一根深蒂固的觀念，使得《內(nèi)經(jīng)》時代的醫(yī)家，將注意的焦點集中于事物的共性上，廣泛應(yīng)用“援物比類”(《素問·示從容論》)，因為類比的邏輯正在于事物的同一性，類比推理、類比說理成為《內(nèi)經(jīng)》構(gòu)建及闡述醫(yī)學理論的核心方法之一。

風是流動的氣，“夫大塊噫氣，其名為風”(《莊子·齊物論》)。“動”乃風之特性，《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“大風……不知東西，不知南北，乍上乍下，乍反乍復(fù)，顛倒無常。”《素問·風論》云:“風者善行而數(shù)變。”而《素問·陰陽應(yīng)象大論》則逕謂“風勝則動。”肝氣亢逆之“動搖不定”癥狀特征，與自然界“風”之善行主動特性相類。應(yīng)用類比方法，便可確立起肝-風的對應(yīng)關(guān)系。十分明顯，早在《內(nèi)經(jīng)》的理論體系中，這一對應(yīng)關(guān)系已告確立。“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)一節(jié)經(jīng)文便足以為證。

3 五行學說的介入與木行特性的類比推衍

五行學說既是中醫(yī)學的說理工具，又是中醫(yī)學理論的有機組成部分，執(zhí)五行特性以說明和推衍相關(guān)事物或現(xiàn)象的特性是作為說理工具的五行學說所具有的重要功能之一。考諸歷代有關(guān)醫(yī)學文獻不難看出，一方面前賢對“疏泄”的理解有著頗多分歧，如王冰等以“疏泄”為生理之常，而高士宗等則以“疏泄”為病理之變。但另一方面又有著高度的一致性，這突出表現(xiàn)在從“肝主疏泄”理論的最早雛形直至其成熟，都規(guī)定著它與“木行”的緊密聯(lián)系，這一點是相當明確的。茲錄數(shù)節(jié)文獻以為佐證:(1)“木德周行……其用曲直……其藏肝”(《素問·五常政大論》);(2)“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食欲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆”(《素問·六元正紀大論》);(3)“肝木性疏泄，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆”(《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》);(4)“肝屬風木……其臟主疏泄”(《銀海指南·肝經(jīng)主病》);(5)“肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦脹矣”(《溫病條辨》);(6)“凡木之性專主疏泄”(《四圣心源·消渴根源》)。這一現(xiàn)象提示，“肝主疏泄”理論的發(fā)生與五行學說的介入及木行特性的類比推衍密切有關(guān)。

《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于肝木配屬的論述比比皆是。如《素問·水熱穴論》云:“春者木始治，肝氣始生。”《素問·玉機真藏論》云:“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也。”《靈樞·熱病》云:“木者肝也。”印會河等指出:“肝喜條達而惡抑郁，有疏泄的功能，故以肝屬木。[2]”即認為先有“肝主疏泄”的認識，而后有肝木配屬。但實際上“肝主疏泄”理論認識的發(fā)生在時間上要遠遠滯后于《內(nèi)經(jīng)》確立的肝木配屬關(guān)系。那么，肝木配屬是如何發(fā)生的?

考諸先秦文獻，肝臟的五行對應(yīng)關(guān)系有肝-木與肝-金配屬的不同。據(jù)《呂氏春秋·孟秋紀》之“孟秋之月……其祀門，祭先肝”。孟秋之月祭以肝，即以肝配金。唐·孔穎達《禮記正義·月令疏》云:“古《尚書》曰:脾，木也;肺，火也;心，土也;肝，金也;腎，水也。”許慎按:“《月令》春祭脾，夏祭肺，季夏祭心，秋祭肝，冬祭腎，與古《尚書》同。”這與今文《尚書》“肝，木也;心，火也;脾，土也;肺，金也;腎，水也”之五行配屬相去甚遠。可以說除今文《尚書》外，《禮記·月令》、《呂氏春秋·十二紀》、《明堂月令》等多數(shù)文獻主張古文《尚書》的配法。

《內(nèi)經(jīng)》肝-木對應(yīng)與今文《尚書》同，但需要指出的是，作為醫(yī)學的內(nèi)容，《內(nèi)經(jīng)》的肝-木對應(yīng)不可能是今文《尚書》現(xiàn)成配式的機械套用，醫(yī)學活動的參與是十分自然的事。如前所述，對肝氣亢逆之“動搖不定”癥狀特征的觀察，產(chǎn)生了肝與風之間的對應(yīng)關(guān)系，而風屬木。如《素問·五運行大論》所云:“神在天為風，在地為木。”這樣，以風為中介，應(yīng)用“同氣相求”(《易·乾·文言》)原理，便可推衍出肝屬木，肝-木配式的發(fā)生學軌跡大致如此。

關(guān)于木的特性，《尚書·洪范》曰:“木曰曲直。”“曲直……引申為條達……舒暢。[3]”繆希雍云:“扶蘇條達，木之象也”(《神農(nóng)本草經(jīng)疏·五臟苦欲補瀉》。可見，木即具有“疏泄”之用，于此《內(nèi)經(jīng)》是頗為認同的。《素問·五常政大論》便云:“木德周行……其用曲直……其藏肝。”如此，執(zhí)木之特性便可推衍出“肝主疏泄”這一結(jié)論。

“木之性主于疏泄”(《血證論·臟腑病機論》)，“木之疏泄”(《四圣心源·消渴根源》)，“木以疏泄為性”(《醫(yī)學求是·血證求源論》)等表述，也無不說明“肝主疏泄”出于木之特性的推衍。正如李氏所云:“……肝屬木，木性條達，便成為后世作出“肝主疏泄”這一功能概括的濫觴。[4]”

當然，實際應(yīng)用對“肝主疏泄”理論價值的肯定，又是該理論得以傳承、發(fā)展和完善不可或缺的因素。正如徐氏等所指出的那樣:“‘肝主疏泄’的理論，其關(guān)鍵并不在于它是不是原出于《內(nèi)經(jīng)》本旨的問題，而是在于此理論通過實踐驗證，有沒有實際應(yīng)用價值的問題”[5]。

綜上可見，“肝主疏泄”理論的發(fā)生學原理有:①“以表知里”對肝臟病機的把握，并概括出“諸風掉眩”這一特點;②以中國古代氣論自然觀為應(yīng)用前提的類比構(gòu)建出肝-風對應(yīng)關(guān)系;③五行學說介入，以風為中介，應(yīng)用“同氣相求”原理，確立起肝與木的對應(yīng)關(guān)系，進而執(zhí)木行特性類比推衍出“肝主疏泄”;④臨床選擇。

[1]王洪圖.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999.56.

[2]印會河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海:上海科學技術(shù)出版社，1988.21.

[3]吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海:上海科學技術(shù)出版社，1995.23.

[4]李如輝.發(fā)生藏象學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003.57.

[5]徐余祥，陳可君，呂靜波.議論“肝主疏泄”的生理與病理[J].江蘇中醫(yī)，1988，(11):41.