農村社區老年居民健康檔案的構建與應用

諸葛毅 俎德玲 楊衛東 魯永華

(衢州職業技術學院醫學院，浙江 衢州 324000)

農村社區居民健康檔案是反映農村居民健康狀況的具有保存價值的不同形式、不同載體的歷史記錄，是記錄居民健康狀況的系統化文件或資料庫。農村社區老年居民是農村社區衛生服務工作中的重點人群，應構建系統、全面、規范、科學的農村社區老年居民的健康檔案和農村社區其他年齡段的居民健康檔案，并從多個工作環節進行質量控制。本文以浙江省開化縣楊林鎮社區衛生服務中心為例，調查、分析農村社區老年居民的健康檔案的形式、內容，了解農村社區老年居民的健康狀況和疾病構成，為開展疾病管理、采取針對性預防措施奠定實驗基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 浙江省開化縣楊林鎮下轄的20個行政村，總人口15 851人。其中60歲以上老年人2 456人，占全鎮總人口的15.49%，男1 239人，女1 217人，年齡60～99歲。

1.2 農村社區老年居民健康檔案的構建方法 鄉鎮社區衛生服務中心為建立健康檔案的樞紐，19個村社區衛生服務站為網點，形成社區衛生服務網絡，教授擔任科技特派員，進行指導。采用社區醫師進村入戶調查法建立健康檔案。鄉鎮人民政府向各行政村下發健康體檢和建檔工作文件;每個行政村配備1名公共衛生聯絡員，共20人。衛生院召集各村公共衛生聯絡員(保健員)召開健康體檢和建檔工作動員會議，安排部署相關工作。各村公共衛生聯絡員(保健員)負責通知本村的居民，做好宣傳發動工作。村干部出面召集全村居民，社區醫師攜帶儀器設備進村入戶開展工作，聯絡員(保健員)協助，有序進行。健康檔案的記錄內容和數據結構、代碼等都嚴格遵循統一的國家規范與標準〔1〕。

1.3 農村社區老年居民健康檔案的構建內容 農村社區老年居民個人一般健康檔案內容，包括以人為中心的個人健康問題記錄和以預防為導向的周期性健康體檢記錄。個人的基本資料包括:年齡、性別、教育程度、職業、婚姻、種族、社會經濟狀況、身份證號碼等。健康行為資料:吸煙、飲酒、包含習慣、運動、就醫行為等。臨床資料:既往史、家族史、生物學基礎資料、預防醫學資料(周期性健康檢查記錄)、心理評估和行為等資料。隨訪記錄表:針對某一問題的進展情況進行跟蹤隨訪并動態觀察記錄，事先規定好表格的內容，包括癥狀、體征、實驗室檢查、用藥、轉歸、轉會診結果等。化驗及輔助檢查:設計成表格，對檢查結果隨時填寫。其他還包括預防接種記錄。

1.4 統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件，數據以x±s表示，組間數據率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 建立農村社區老年居民健康檔案的基本情況 建立健康檔案應每戶一檔，分人建冊。全鄉鎮農村居民健康檔案的建檔率為92%，楊林鎮農村社區60歲以上老年人2 456人全部建立健康檔案。2009年，參加新型農村合作醫療人數15 444人，占鄉鎮總人口15 851人的97.43%，60歲以上老年人全部參加新型農村合作醫療。

2.2 健康檔案的管理

2.2.1 體檢 每2年進行一次進村上門免費體檢，包括常規物理檢查(血壓測量、心肺聽診、肝脾觸診等)，血、尿常規化驗，心電圖、肝膽B超檢查等，檢查結果記錄在健康檔案中。

2.2.2 隨訪 建立社區責任醫生上門巡訪制度，為村民提供便捷、連續、有效、綜合性、人性化的基本醫療服務，服務質量不斷提高。對體檢發現健康隱患的村民，做到及時指導就診。60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體定期免費開展上門隨訪，每季一次，患高血壓等慢性病的患者每月隨訪一次。社區責任醫生通過建立健康檔案和定期訪視制度，上門進行跟蹤服務，開展健康宣教，發放資料，指導患者用藥，普及慢性病防治知識。

2.2.3 記錄 在農村居民個人健康檔案的基礎上為老年居民建立保健記錄，慢性病人還要建立慢性病隨訪記錄。老年居民就診時，醫務人員按規定格式要求完整記錄，認真書寫。會診時，由經治醫師調檔并記錄有關會診情況。轉診或住院時，要及時將有關轉診、住院期間的問題、處理經過及結果等錄入健康檔案。社區醫生進村入戶普查和開展家庭隨訪等業務活動后及時紀錄，每年更新健康檔案信息內容，對檔案信息進行動態管理。

2.2.4 保管 健康檔案集中存放、專人負責，保證農村居民健康檔案信息的準確性、有效性、規范性，從建檔、歸檔到保管和利用整個過程實行全方位的科學管理，使健康檔案完整、準確、全面地反映個人的健康狀況。對健康檔案中涉及個人與家庭隱私的內容嚴格遵守保密原則，妥善保存，或將其單獨保管〔2〕。

2.3 農村社區老年居民健康檔案的應用

2.3.1 農村社區老年居民的主要病種分布 老年人2 456人中，高血壓574人，血吸蟲病肝纖維化48人，糖尿病20人，冠心病17人，慢性膽囊炎13人，結核病7人，腫瘤7人，腦卒中4人，精神病4人，另有慢性支氣管炎、腎病、肝炎病人等。高血壓574人，占該組的23.37%，其他年齡組13 395人中，高血壓548人(4.1%)，組間比較差異顯著(χ2=1 172.9，P ＜0.01)，說明老年人組的高血壓患病率高于其他年齡組。

2.3.2 農村社區老年居民中低保人員的情況 2 456名老年人中，低保人員129人，占全鄉鎮低保人員184人的70.11%;其他年齡組13 395人中，低保人員為55人，占全鄉鎮的低保人員184人的 29.89%，組間比較差異顯著(χ2=424.1，P＜0.01)，說明老年人組的低保人員比率高于其他年齡組。

2.3.3 農村社區老年居民社區衛生服務費用支付情況 2009年，楊林鎮農村居民年人均收入6 468元;平均年農村居民醫療支出353.73元;年度農村居民醫療支出占收入的百分比為5.47%;全鎮農民報銷醫療費929人次，報銷金額111.5萬元，扣除報銷部分，實際支出占年收入的4.2%。新型農村合作醫療受益面逐漸擴大。2009年，當地社區衛生服務中心年門診人次12 078人次;年門診收入81.62萬元，其中老年人就診的比例約占25%，老年人的社區衛生服務需求高于其他年齡組。

3 討論

浙江省衢州市開化縣較早開展新型農村合作醫療，實施駐村醫生制，建立健全農村社區居民健康檔案，提供醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導相結合的“六位一體”農村社區全科醫學服務，有效促進了新型農村合作醫療深化，為提升農村社區衛生服務工作質量提供了保障和基礎。進村入戶構建農村社區老年居民健康檔案，無償提供健康服務，沒有盈利目的，受到了社區居民的信任和歡迎〔3〕。構建農村社區居民健康檔案的重點，是構建農村社區老年居民健康檔案及健康檔案的質量控制與有效應用。

3.1 農村社區老年居民健康檔案有利于社區醫生掌握老年居民健康問題 農村社區老年居民健康檔案的有效積累和統計分析，有利于社區醫生分析掌握老年居民健康問題的發生、發展規律和變異情況等流行病學特征，便于診斷和處理早期發現的問題，并及時總結和發現規律性疾病，提供以社區為范圍的服務，促進社區健康發展〔2〕。以社區為基礎，充分調動社區資源，發揮社區衛生服務的作用，加強病人和衛生保健人員的交流，使患者和家庭、初級衛生保健團體以及社區支持者之間形成一種新型的伙伴關系，影響并改變人們的行為方式，引導人們選擇健康的生活方式，共同應對慢性病問題〔4〕。每年健康體檢結束時，將檢查結果以電話或書面形式通知本人或家屬。

3.2 用農村社區老年居民健康檔案有效地加強社區疾病控制工作 由于農村社會經濟的發展，農村青壯年多外出務工、創業，無更多精力照料老人，留守老人多，問題較為突出。通過老年居民健康檔案，能很好地掌握個人健康狀況，采取優先的預防保健和疾病治療措施。

3.3 利用農村社區老年居民健康檔案為社區衛生事業資金投入提供信息 醫療費用的不合理上漲是造成醫療保險基金出險的最大因素。建立農村社區居民優質健康檔案，明確社區健康狀況，可為風險預測提供測算依據，控制醫療費用。醫療機構通過對健康檔案的疾病分類和綜合研究，了解社區老年患病人群的特點，研究影響老年人群健康的因素，調整醫療保險對社區預防保健的投入，促使醫療衛生服務從單純治病逐步走向社區家庭的預防保健，降低醫藥費用〔2〕。

3.4 提高健康檔案管理人員綜合素質 社區衛生機構醫務人員并不具備專業檔案管理的知識和經驗，一定程度上制約了個人健康檔案的規范管理和信息資源的有效利用〔5〕。現有醫務人員熟悉檔案學的基本知識、基本理論、基本技能，是開展檔案管理工作的基礎。早日實現農村社區居民健康檔案的信息化管理，使健康檔案不再僅僅用于統計分析，而是轉變為能為農村社區居民提供全面健康服務。健康檔案的標準化是實現不同來源的信息整合、無障礙流動和共享利用，實現健康檔案網絡信息化的必要保障。

1 陳光耀，宮獻升，李丹平.建立居民健康檔案為保障居民健康提供服務〔J〕.中國中醫藥現代遠程教育，2010;8(10):125-6.

2 陳愛欽.社區醫療健康檔案在居民保健工作中的作用〔J〕.海峽預防醫學雜志，2007;13(3):73-4.

3 高 濤，任小霞，尹春容.居民健康檔案建立的實踐與體會〔J〕.中國全科醫學，2010;13(13):1491-2.

4 諸葛毅，俎德玲.芬蘭老年社區衛生保健工作給我國的啟示〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(9):1317-9.

5 劉 暢.個人健康檔案管理應做好六個方面的工作〔J〕.黑龍江檔案，2010;2:61.