中西醫辨病與辨證診療風濕疑難病

葉一萍

免疫病學是一門多學科交叉年輕的臨床醫學學科，由于起步較晚，人們對風濕免疫性疾病的認識尚淺，易引起漏診、誤診。風濕免疫性疾病是1組以內科治療為主的肌肉骨骼系統疾病，主要侵犯關節、肌肉、骨骼及關節周圍的軟組織，如肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等部位。常見的有自身免疫性結締組織病、系統性血管炎、骨與關節的病變等。由于發病機理復雜，認識尚淺，目前西醫尚無根治辦法，而中醫的治療法則“調整陰陽、補偏救弊”為本病提供了治療思路。免疫效應是中藥的重要藥效之一，辨病與辨證相結合治療此類疾病具有廣闊的發展前景，現舉臨床驗案數例如下。

1 強直性脊柱炎

案1:陳某某，女，30歲，華僑，青田人，2006年8月5日初診。主訴:腰骶疼痛延及少腹，反復發作5年，疼痛劇時步履艱難，屈伸不利。前往本院婦科就診，B超診斷為子宮內膜異位癥，收治入院行腹腔鏡手術治療。只見0.5cm大小的內異病灶，而腰骶疼痛不減。轉入骨科病房診治，經活血通絡、擴張血管等藥物治療，療效不顯。請中醫會診，癥見患者精神萎靡，面色白，畏寒尤甚，加衣不減，腰脊酸痛，自臀部放射兩下肢，察其肌膚皮色不變，舌淡苔薄白，診其脈沉細無力。會診單上X線報告示:骶髂關節炎，囑進一步檢查有關抗原。實驗室檢查報告:人類白細胞抗原B27呈陽性，可確診為強直性脊柱炎。中醫診斷為痹病(腎痹)腎陽虛型，西醫診斷為強直性脊柱炎。辨證分析與立法:此乃腎陽不足、督脈空虛、氣血兩虧、寒濕久痹所致。寒凝督脈，不通則痛，故腰骶疼痛延及少腹，反復發作，陽虛不能振奮精神，透達四肢。上榮于面，故精神萎靡，面色白，畏寒肢冷。法當溫陽補督，益氣養血治其本，散寒祛濕通絡以治其標，方擬陽和湯加減:鹿角膠(另燉)10g，龜板(先煎)15g，人參(另燉)8g，熟地 30g，炙黃芪 30g，菟絲子 12g，生麻黃 3g，桂枝 6g，炮姜 6g，仙茅 10g，炙甘草 6g，川烏(先煎)5g，制乳香 10g，制沒藥10g。西藥:美洛昔康，7.5mg，1d 1次。每日1劑煎服，分2次溫服。避風寒，謹勞累，房勞。二診:疼痛減輕，腰脊酸痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，診其脈沉細，去乳香、沒藥，加桑寄生15g，懷牛膝15g，連服2周。三診:脈搏和緩，面色榮潤，諸癥消失，去川烏。西藥美洛昔康連服2周。步履活動恢復正常，諸癥減，出院。

體會:強直性脊柱炎乃《內經·痹論》“尻以代踵，脊以代頭”之腎痹也，一般好發于青少年，易誤診，而貽誤正規治療，HLA-B27及 X線骶髂關節攝片可以確診。患者多有腎督虧虛之內因，以受寒或勞累之外因而誘發。痹久傷腎、傷陽，繼而督脈空虛，氣血虧損，而最虛之處即容邪之所。寒濕久留督脈，故見腰骶酸痛，屈伸不利。《素問·生氣通天論》:“陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”陽氣虛，精血不足，故見腰臀疼痛連及腿部、形寒委頓、畏寒肢冷、面色無華等。本例系腰椎部病變，責在督脈無疑，腎陽不足，寒濕久留，督脈不通，故用陽和湯溫陽散寒，而病在奇經，非一般活血通絡之品可達。恐草木無情，力難充足，故以鹿角膠補督脈，助腎陽，祛風濕;龜板補任脈，填精血;熟地填精補髓，取其“陰中求陽”，人參大補元氣。但本癥既虛且寒，非平補之性可收速效，炮姜、麻黃、桂枝辛走肌腠、宣通經絡、開散寒凝，諸藥合用，藥中肯綮，猶如離照當空，陰霾自散。

2 干燥綜合征

案2:袁某某 ，女，47歲，1998年 5月 5日初診。主訴:患者自述口眼干燥5年余，近1年來病情加重，口眼干燥、形體消瘦、神疲乏力、頭暈耳鳴、心煩潮熱、皮膚干燥瘙癢、食少便秘、兩側腮腺腫大，察其口唇，唇痿色暗紅，舌青，舌邊有瘀斑、脈沉細。實驗室檢查:抗 ANA陽性，抗SSA陽性，抗SSB陽性，RF 陽性，ESR 49mm/h，IgG 31.7g/l，IgM 2.2g/l，IgA 5.4 g/l。唇腺活檢:有大量淋巴細胞浸潤，部分腺體萎縮，可確診干燥綜合征。中醫診斷為痹病(燥痹)血瘀型，西醫診斷為干燥綜合征。辨證分析與立法:此乃肝腎不足為本，痰瘀風濕為標，肝腎不足而見頭暈耳鳴，神疲乏力;精血不足，則形體消瘦，口眼干燥，便秘;瘀血阻滯則潮熱，唇痿色暗紅、舌青，舌邊有瘀斑，法當補肝腎、益精血、祛風濕、活血散血。處方:龜板 30g，丹參 30g，紫草 30g，穿山龍30g，徐長卿 15g，赤芍 10g，川芎 10g，炒白芍 10g，知母 10g，黃柏 10g，熟地 15g，桑寄生 15g，桑椹子 12g，石斛10g，麥冬 10g，白花蛇舌草 15g，紫花地丁草15g，水煎服，每日1劑。自服中藥起停用羥氯喹、強的松。治療3個月后，口眼干燥明顯改善，一般癥狀消失。實驗室檢查:抗 ANA弱陽性，抗 SSA陽性，抗 SSB陰性，RF陽性，ESR 7mm/h，IgG17.7g/L IgA 3.2g/L IgM1.7g/L，囑其繼服1個療程以鞏固療效，隨訪至今無復發。

體會:干燥綜合征在中醫學中尚無相應病名，根據其燥象叢生的特點，多屬于中醫燥癥、燥痹范疇，是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病。其病理機制主要是由于自身免疫的過度應答反應，造成外分泌腺體大量淋巴細胞、漿細胞侵潤，使腺體細胞破壞，功能喪失。除有唾液腺和淚腺受損出現口干、眼干外，尚有腺體外其他器官受累，以及肌肉關節等多系統、多器官受損。本病發病率高，好發于40歲以上女性。血清免疫檢查抗核抗體陽性。抗SSA抗體是本病常見的自身抗體，抗SSB是本病的標志性抗體，高免疫球蛋白血癥。干燥綜合征在中醫學中無相應病名，屬燥證和燥痹范疇，因本案提示出現口燥、唇痿舌青，根據《金匱要略》病人胸滿，唇痿、舌青、口燥，但欲漱口不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血，故辨為燥痹血瘀型。筆者認為，本病的機理為陰虛燥熱體質，復感風濕燥熱之邪，蘊釀成毒，內陷入里煎熬津液，終致津傷液枯，血行澀滯為瘀。方中龜板、熟地、桑寄生滋補肝腎以培其本，知母、黃柏清熱燥濕瀉火解毒以清其源，丹參、赤芍、川芎祛風行血，麥冬、石斛、白芍滋陰增液生津，桑椹子祛風濕、補肝腎、潤腸通便，穿山龍、徐長卿、紫草、白花蛇舌草現代藥理學認為有免疫抑制和抑制血管炎的作用，諸藥合用，達清燥熱、祛風濕、行血脈、補肝腎、生津液之效。

3 口腔扁平苔蘚

案3:周某，女，39歲，2009年 4月 8日初診。主訴:口腔、口唇、牙齦反復糜爛2年余，近日復發。患者于2年前始感到口腔黏膜粗糙，有燒灼感、口干，時有蟲爬癢感伴牙齦腫痛，逐漸牙齦萎縮、充血，水泡，破裂糜爛，牙齦、口唇多處黏膜見紅斑，舌絳紅苔黃膩。中醫診斷為牙蕈，西醫診斷為口腔扁平苔蘚。辨證分析與立法:陰虛血燥化風，瘀熱濕毒蘊結，循足陽明胃經上行灼血傷絡，而見牙齦腫痛、口腔黏膜粗糙、灼熱感、有蟲爬癢感。牙齦多處紅斑，舌絳紅苔黃膩為濕熱郁于血分，法當滋陰潤燥、清熱瀉火、涼血散血，方擬大補陰丸和清胃散加減。處方:龜板 15g，知母 10g，炒黃柏 10g，石膏 30g，熟地15g，生地 15g，黃連 5g，黃芩 10g，升麻 6g，紫草 30g，水牛角 20g，大青葉 10g，丹參 10g，金蕎麥 15g，北沙參12g，麥冬12g，牛膝15g，淡竹葉10g。每日1劑，守前法加減治療2個月余，口腔扁平苔蘚諸證消失。

體會:口腔扁平苔蘚系扁平苔蘚發生于口腔黏膜者，是一種非感染性慢性炎癥性黏膜疾病。其特點是在口腔黏膜上出現由白色小丘構成的條紋，互相交叉織成網狀、樹枝狀或繞成環形。病久，黏膜會出現充血、水泡、糜爛，糜爛愈合后復又出現白色小丘條紋，病情反復，難以治愈。本病病因不明，西醫多用激素、抗真菌藥、免疫抑制劑、維生素、抗生素等藥治療，但效果并不理想。

中醫認為，其發病與內傷七情、外感風熱、燥邪有關。陰血不足，虛損積熱化;濕熱壅滯，蘊結化火;陰虛火旺，熱毒燔灼，上攻于口所致。人體是有機的整體，局部病變往往與其他臟腑相連，足陽明胃經循面頰，繞口唇，入齒齦，患者陰虛血燥化風，瘀熱濕毒蘊結，循足陽明胃經上行灼血傷絡，而見牙齦腫痛、口腔黏膜粗糙、有灼熱感和蟲爬癢感，方擬滋陰潤燥，清熱瀉火，涼血散血。方用大補陰丸培本清源，石膏、黃連、黃芩直折胃腑之火，升麻既善于清泄陽明熱毒，又能升散胃中積熱，有“火郁發之”之意。黃連得升麻則瀉火而無冰遏之弊，升麻得黃連、石膏則散火而無升陷之慮。生地、紫草、水牛角、大青葉、丹參涼血解毒，金蕎麥助黃連、黃芩清熱解毒;因積熱化火，損傷陰分;用北沙參、麥冬養陰生津，牛膝、淡竹葉引血、引熱下行，從小便而解。要想使疾病愈后不易復發，應從疾病的根源著手，本例口腔扁平苔蘚患者能順利治愈，就是因為遵循了治病求本的原則。

4 系統性硬化病

案4:梅某某，女，41歲，2007年3月13日初診。患者平素腰酸怕冷，月經不調，于2003年冬無明顯原因出現雙手關節腫脹、晨僵，活動后好轉，未加以重視，逐漸雙手皮膚增厚硬化，遇冷后變白、變紫呈雷諾現象，被某醫院診斷為系統性硬化病。曾服用青霉胺、秋水仙堿、甲潑尼龍等藥物，未見明顯效果。

現癥見面部、頸肩、四肢皮膚明顯增厚變硬，皮膚正常皺紋消失呈蠟樣光澤，不易被手捻起，握拳等動作均受限。胸悶、氣喘，時有干咳，呼吸困難，自覺活動后加重，尤其走急或者上樓梯氣短明顯，腰酸怕冷，舌質暗紅，苔白微厚而膩，脈沉細澀。實驗室檢查:AHA陽性，抗Scl-70抗體陽性，RF陽性，血沉輕度增快，X線胸片示肺間質紋理增粗。中醫診斷為痹病(皮痹)腎陽虛型，西醫診斷為硬皮病。辨證分析與立法:營衛不和，外感風寒濕熱之邪，伏而不發，日久蘊釀成毒，凝于肌腠，滯于經絡，絡脈痹阻，陽氣失于溫運，血澀不行，肌膚失養，面部、頸肩、四肢皮膚明顯增厚變硬，皮膚正常皺紋消失，呈蠟樣光澤，肺腎氣虛，腰酸怕冷，胸悶、氣喘，時有干咳，呼吸困難活動后氣短加重。法當益氣補腎，調和營衛，活血通痹，清熱解毒。處方:黃芪30g，當歸12g，鹿角膠15g，菟絲子 12g，桑寄生 15g，沙苑子 15g，穿山龍30g，白花蛇舌草 15g，徐長卿 15g，熟地 15g，炒白芍12g，桂枝 8g，川芎 8g，威靈仙 30g，木瓜 10g，黨參15g，天門冬 10g，山藥 15g，川貝母 3g(吞服)，7 劑，水煎服，每日1劑。自服中藥起，停青霉胺、秋水仙堿。二診:7劑服后氣短咳嗽減輕，適來月經，經有血塊，少腹疼痛。處方:香附 10g，桃仁 10g，紅花10g，丹參 30g，赤芍 10g，當歸 12g，川芎 8g，桂枝 8g，穿山龍30g，菟絲子 12g，桑寄生 15g，徐長卿 15g，天門冬10g，白花蛇舌草15g，5劑，水煎服，每日1劑。三診:已無腹痛，月經已盡，自覺神情清爽。處方:當歸 12g，鹿角膠 15g，菟絲子 12g，穿山龍 30g，威靈仙30g，木瓜 10g，桂枝 8g，川芎 8g，赤芍 10g，徐長卿15g，丹參 30g，山藥 30g，黃芪 30g，沙苑子 12g，紅花6g，桃仁 10g，天門冬 10g，川貝母 3g(吞服)，太子參30g，15劑，水煎服，每日1劑。四診:咳嗽氣喘癥狀較前明顯減輕，全身皮膚色素沉著及色素脫失明顯減少，繼續服用上方加減治療1年。雙手活動受限癥狀顯著改善，全身皮膚硬厚消退變軟，變白接近正常人，自覺活動耐力增加，爬樓三層亦未出現氣短現象。

體會:硬皮病是一種以皮膚腫脹、發硬及內臟器官發生纖維化最后發生萎縮為特征的結締組織疾病，中醫屬“皮痹”、“虛勞”范疇，可發生于任何年齡，但以中青年婦女為多見，男性也可發生。本病病因不明，多認為屬自身免疫范疇，而膠原合成異常、內分泌障礙、精神緊張、外傷、感染和遺傳因素等均可能與本病的發生有關。根據皮損范圍及是否有系統損害，可分為局限性和系統性2型。前者損害只局限于皮膚，后者不僅皮膚受損還侵犯食道、胃腸道黏膜、肺、腎等全身多種臟器。西醫治療主要用抗生素、激素、免疫抑制劑等，但效果并不理想。

本案屬本虛標實之證，內因為肺腎氣虛、營衛不足，外因為感受風寒濕熱之邪，伏而不發，日久醞釀成毒，凝于肌腠，滯于經絡，絡脈痹阻，陽氣失于溫運，血澀不行，肌膚失養。面部、頸肩、四肢皮膚明顯增厚變硬，皮膚正常皺紋消失，呈蠟樣光澤，病程遷延日久，累及諸臟，腰酸怕冷。《素問·痹論》:“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。”故胸悶、氣喘，時有干咳，呼吸困難活動后氣短加重。故治以益氣補腎、活血通痹、調和營衛、清熱解毒，藥用麥冬、沙參、川貝母潤肺化痰止咳，以護肺保肺。威靈仙、穿山龍、徐長卿、木瓜均能祛風濕、通經絡、止痹痛，用治筋脈拘攣、肌膚麻木不仁、關節屈伸不利。當歸、川芎、丹參、紅花、桃仁養血活血，祛瘀通滯。本病例為正虛邪實，若單純驅邪而于虛不顧，將使正氣更虛，無力驅邪外出，故以桑寄生、菟絲子、沙苑子、熟地、鹿角膠補腎陽、益精血、壯筋骨。熟地甘而微溫，善能溫補營血、填精益髓。鹿角膠甘溫，屬血肉有情之品，生精補髓，養血助陽，強筋壯骨，與熟地相配則益精血，助陽之力更強以治其本;黃芪補氣，旨在補助衛氣;桂枝既能扶助衛陽以祛風邪，又能溫通血脈以行血滯，與黃芪相伍，共奏益氣扶陽、和血通痹之效，桂枝得黃芪振奮衛陽之力得以增強，黃芪得桂枝固表而不留邪;白芍養血，與桂枝相伍，共奏調和營衛、和血通痹之功;更用白花蛇舌草與丹參配伍以防營血蘊毒化熱。諸藥合用而奏補氣溫陽益腎以治其本，溫經散寒、通脈活血以療其標。