甘遂在痰證中的應用

金偉孝

甘遂，為大戟科甘遂的根莖，味苦性寒。《本草綱目》言其能“瀉腎經及遂道水疾，治心腹堅滿，腳氣，陰囊腫墜，痰迷癲癇，噎嗝痞塞”。筆者認為，甘遂有明顯的滑痰作用，常用于治療痰證，現述于下。

1 呃逆

案1:曹某，男性，41歲。突發下肢無力伴呃逆4 d入住神經內科，入院查MRI示延髓梗塞。持續呃逆經西藥治療后癥狀無緩解尋求中醫治療，會診時見患者臥床，神清，面紅，精神差，呃逆，聲響，口臭;訴口干，胸腹痞熱發脹，似火球盤于其中，納呆，大便5d未解(經灌腸排少許黃色軟便)，舌紅苔黃厚，脈弦滑。辨為痰熱內蘊陽明，熱極生風，風痰上擾清竅則出現中經絡癥狀;陽明實熱，升降失調，胃氣上逆則呃逆;患者目前最痛苦的癥狀為持續呃逆，日夜不休，宜通腑瀉下止逆。擬用大承氣湯加減:大黃15g(后下)，芒硝15g(沖服)，黃連10g，法半夏12g，枳實 15g，厚樸 10g，栝樓仁 30g，柿蒂12g，竹茹10g。其中大承氣湯瀉下，黃連、法半夏、竹茹、柿蒂清熱止逆。服藥2劑，但未排大便，呃逆無明顯緩解，胸腹痞悶感未消，自訴咽中有痰但排不出。思前方攻下思路正確，但因痰熱俱盛，痰與熱結，膠著難下，遂于原方中加甘遂5g、石菖蒲15g，服1劑后排伴惡臭黃水黏便2次，呃逆止，胸腹熱脹感消失。

2 失眠

案2:廖某，女性，69歲，反復失眠2年來診。患者近2年來睡眠差，需服安眠藥才能入睡，并逐漸加大服藥量，甚時需服用佳樂定4粒才可入睡。期間尋求中醫治療后睡眠有所改善，但仍需中藥加服2粒佳樂定才能入睡。近半年來服藥亦難入睡，睡眠質量差，多夢，醒后疲倦，時有頭痛。來診時訴失眠，心中煩熱，咽中有少許黏痰難咯出，納可，二便調，舌淡紅苔黃白稍膩，脈滑稍實。查看患者外院就診記錄，中藥治療多以益氣補腎安神等治療。思患者長期服用補腎滋膩之品，礙脾胃而化生痰，痰郁化熱，痰熱擾心故失眠、心中煩等。咽中有痰，舌苔黃白膩，脈滑稍實，亦為痰熱擾心之表現，故治療以清熱化痰安神為主。治以黃連溫膽湯加減，一診處方:黃連 10g，竹茹 10g，法半夏 10g，茯苓 15g，甘草 6g，梔子 10g，淡豆豉 10g，干姜 3g，遠志 6g，龍齒 30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，3劑水煎服。復診時訴睡眠有所好轉，但改善不明顯，問煩熱癥狀緩解亦不明顯，查舌脈變化不大。思患者服用補益藥久，生痰亦久，老痰難化，熱亦難清，于前方中加用甘遂3g同煎。繼服3劑，三診時訴睡眠改善明顯，煩熱消失。晚上可將佳樂定減到1粒，服用此方9劑后改用益氣健脾、化痰安神藥治療1月，停用安眠藥可入睡。

3 痞證

案3:湯某，男性，52歲，因反復上腹痞脹不適1年來診。來診時訴上腹部痞脹不適，時有胸悶、呃氣，納差，少食則腹脹，伴口干，倦疲，睡眠差，多夢，大便不爽，小便正常;舌紅苔黃膩，脈細滑。辨為中醫痰熱互結上腹之痞證，治宜辛開苦降，藥用半夏瀉心湯加減:法半夏 10g，黃連 6g，黃芩 10g，甘草 5g，黨參10g，海螵蛸 15g，茜草 15g，蘇梗 5g。服用 6劑，癥狀有所緩解。三診時于上方中加入甘遂5g，復診時訴服藥后每排黏滯爛便3到4次，便后渾身輕松，癥狀緩解。3劑服藥后上腹痞脹感、疲倦消失，睡眠及胃納好轉。查舌淡紅苔白、脈細，給予香砂六君子丸調理善后。

4 討論

甘遂為峻下藥，生用一般在3g以下，多裝膠囊吞服。水煎劑筆者所用為醋制甘遂。歷代醫家主要用于膨脹、水腫、結胸、癲癇、便秘、小便不通、腳氣腫痛、痰飲等，現代醫生因畏其毒性，故臨床較少使用。

使用甘遂化痰功能，常與半夏配伍，而中藥“十八反”中有半夏反甘遂，這也是甘遂使用受限的原因之一。其實在《金匱要略·痰飲咳嗽病》中就有甘遂半夏湯(由甘遂、半夏、芍藥、甘草、白蜜組成)，用于治療留飲病。據高曉山［1］考證，《千金方》、《外臺秘要》、《圣惠方》、《圣濟總錄》、《普濟方》中都有甘草與甘遂配伍使用的方劑，表明甘遂與半夏、甘草同用經歷史考驗。筆者亦常半夏或甘草與甘遂同用，臨床表明甘遂毒性不大，如搭配合理，用量得當，亦無明顯毒副作用。

“百病痰作祟”，痰證臨床表現復雜多樣，臨床上遇到疑難病例時不妨考慮從痰論治。甘遂實為治療痰證的佳品，可廣泛應用于各類痰證中，特別適用于老痰、頑痰難化，用一般化痰藥療效不佳時，加用甘遂往往收到滿意效果。

［1］ 高曉山.甘草水制甘遂與中藥十八反［J］.中成藥研究，1981，4:24-25.