張琪用加味解毒活血湯治療慢性腎衰基礎上的急性腎衰竭經驗

于 梅，于 卓

國醫大師張琪教授為我國著名中醫學家，學術造詣深邃，臨床經驗豐富，以善治腎病及其他疑難病著稱。筆者隨師臨證，謹將其在病房住院的2例危重腎功衰竭應用加味解毒活血湯治療經驗整理如下。

1 慢性腎衰與急性腎衰

慢性腎功能衰竭(CRF)是一種嚴重且難治的疾病，在此基礎上的急性腎衰竭(ARF)更是使患者生命受到威脅的不良因素。急性腎衰竭是1組以腎小球濾過率迅速下降為特點的臨床綜合征。因此，積極治療慢性腎衰基礎上的急性腎衰竭更顯得尤為重要。治療得當，能使患者轉危為安，推遲患者進入透析的時間，減輕患者痛苦及經濟負擔。在實施慢性腎臟病患者一體化治療的過程中，積極防治ARF誘因的發生，對高危人群和高危環節加以密切監測，將是腎臟內科醫師的重要任務［1］。

2 張琪教授學術思想

張琪教授認為，慢性腎功能衰竭是各種慢性腎病日久發展而來，與肺、脾、腎功能失調、三焦氣化失司密切相關，尤其脾腎虛損是慢性腎病的病機關鍵，為本病之本。脾虛運化失司，水濕內停;腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁功能紊亂。濕濁內蘊，日久化熱、釀成濁毒，濁毒入血，血絡瘀阻為患，臨床出現脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等癥，為本病之標。這些病理改變雖然源于正虛，但其留滯停蓄又會進一步加重正氣的耗損，使慢性腎功能衰竭惡化。慢性腎衰患者極易因感染、誤治、勞累、情志等因素而使病情迅速惡化，短期內腎小球濾過率迅速下降，血尿素氮、肌酐迅速上升，現代醫學稱之為“在慢性腎臟病基礎上的急性腎衰竭”。張老認為，感染、誤治等因素使患者在 CRF基礎上出現ARF，其病機為熱毒血瘀，使慢性腎衰患者體內濁毒蘊結更甚，氣血瘀滯更重［2］。

3 臨證驗案

案1:王某，男，36歲，2009年 7月 5日入院。該患于2001年無明顯誘因出現頭痛頭暈，于塔河某醫院測血壓180/120mmHg，未查尿常規，自服開搏通，且經常靜點甘露醇，口服去痛片用量不詳。2006年4月份于某醫院檢查 B超發現雙腎縮小，患者未予重視，未及時診治。6月患者出現惡心、胸悶但仍未就診。7月5日就診于我院門診，收入院治療。入院時患者頭痛、頭暈、腰酸乏力、尿頻腹脹，時咳嗽。BP160/100mmHg，P78次/min，雙肺上野可聞及喘鳴音，心界向左下擴大。舌紫暗、苔薄白、脈弦。B超示雙腎萎縮。化驗:BUN 26.92mmol/L，SCr 1024.4umol/L，血 Hb 96g/L，尿蛋白 +++ ，心電圖示廣泛ST-T改變。中醫診斷為虛勞(脾腎兩虛、熱毒內蘊型)，西醫診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、急性腎衰竭。治療:患者暫不同意透析治療，在低鹽低蛋白飲食、抗炎、降血壓等基礎治療的同時，用解毒活血湯化裁治療:連翹、葛根、柴胡、當歸、生地、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草、茵陳、枇杷葉、草果仁各15g，大黃10g。服藥12劑。7月17日患者頭痛頭暈乏力減輕，胃脘疼痛、納差、腰酸尿頻，舌淡暗，苔薄白，脈弦。方藥:連翹、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、山楂、半夏、陳皮、雞內金、甘草各 15g，大黃、公丁香各10g，當歸20g，黃芪20g。7月24日患者癥狀均較入院時減輕，胃脘痛消失，BP 140/90mmHg，BUN 30.44mmol/L，SCr 602.8μmol/L，尿蛋白++。繼以7月5日方加砂仁、葫蘆巴、肉蓯蓉15g，水煎服。此后追蹤2個月，病情穩定在此水平，血肌酐穩定在600umol/L左右。

案2:肖某，女，67歲，2009年 7月 4日入院。該患者自30余歲至今有反復發作尿路感染病史，口服冠心蘇合丸多年，發現高血壓5年。2006年2月無明顯誘因患者出現周身乏力、雙下肢浮腫，于拜泉縣某醫院檢查 SCr500umol/L、血 Hb107g/L，診斷為慢性腎功不全，經對癥及糾正貧血治療SCr600umol/L，血 Hb107g/L，又于當地中醫診所口服自制丸藥至入院前2周，患者自覺乏力加重，時胸悶、氣短。于我院門診化驗尿常規:Pro2+，RBC 0～1個/HP，GLU2+，WBC1 ～2 個/HP，腎 功:BUN21.47mmol/L， SCr861.3umol/L， CO2-CP16.5mmol/L，血鉀 5.5mmol/L，血 Hb54g/L，血糖正常，B超示雙腎萎縮，收入院治療。入院時患者周身乏力，惡心欲吐，納少，時胸悶、氣短。BP160/85mmHg，P90次/min，舌紫暗、苔黃厚、脈弦。中醫診斷為虛勞(脾腎兩虛，熱毒內蘊型)，西醫診斷為慢性間質性腎炎、慢性腎功能衰竭。治療:在低鹽低蛋白飲食，糾正酸中毒、離子紊亂、糾正貧血、降壓等基礎治療的同時，建議患者透析治療，患者拒絕。用解毒活血湯化裁治療:連翹、葛根、生地、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草、茵陳、黃芩、麥門冬、草果仁、砂仁各15g，大黃10g，半夏、竹茹各20g，服藥7劑。7月10日患者頭暈、周身乏力、惡心欲吐，納少，腰酸，舌淡紫、苔白、脈細，BP140/80mmHg。方藥:連翹、葛根、赤芍、桃仁、紅花、茯苓、牡丹皮各 15g，熟地、山芋、山藥各 20g，代赭石 30g，大黃 7g，服藥 7劑。7月17日患者倦怠乏力，頭暈，活動后氣促，舌淡暗，苔白，脈細。方藥:連翹、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、生地、茵陳、黃芩、杏仁、甘草各15g，大黃10g，五味子、栝樓、肉蓯蓉各20g，太子參25g。7月19日患者倦怠乏力，頭暈、活動后氣促減輕，BUN16.42mmol/L，SCr581.5umol/L，Hb64g/L。患者出院回家繼服上方，隨訪2個月病情穩定。

4 討論

解毒活血湯出自清代醫家王清任所著《醫林改錯》中瘟毒吐瀉轉筋說，原方主治“瘟毒燒煉，氣血凝結，上吐下瀉”。方藥組成為:連翹、葛根、柴胡、當歸、生地、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草。功用:清熱解毒活血。連翹、葛根、生地、赤芍清熱解毒，桃仁、紅花、當歸、赤芍、葛根均有活血祛瘀之功效，柴胡、枳殼舒肝行氣，故本方治療熱毒壅盛、氣血凝結之癥最為有效［3］。

張老經驗應用解毒清熱活血法解毒活血湯化裁有效，方中桃仁、紅花、赤芍、當歸俱為活血化瘀之品，四藥同用，不寒不熱，無涼遏之弊，共奏活血化瘀之功，改善腎血流量，增加腎小球濾過率，抑制腎間質纖維化。連翹、葛根、生地、赤芍清熱解毒，柴胡、枳殼舒郁行氣，“氣行則血行”。10余年來，筆者隨導師張琪臨證查房，用解毒活血湯化裁隨機變通治療慢性腎衰基礎上的急性腎衰竭取得了滿意療效。

［1］ 王海燕.急性腎衰竭.腎臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:825-846.

［2］ 張佩青，等.慢性腎功能衰竭診治經驗.中國百年百名中醫臨床家叢書.張琪［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:38-54.

［3］ 清·王清任.歐陽兵等點校.瘟毒吐瀉轉筋說.醫林改錯(實用中醫古籍叢書)［M］.天津:天津科學技術出版社，2000:38-39.