舌面臟腑分屬理論發(fā)展與舌苔理論形成探析*

舌診是最具中醫(yī)特色和代表性的診斷方法之一，在中醫(yī)長期的臨床實踐中得到了歷代醫(yī)家的重視和發(fā)展。舌診中有很多獨特的理論，對臨床舌診應用起到了重要的作用，如舌面臟腑分屬理論、舌苔理論等。這些舌診理論的演變和發(fā)展是逐漸形成的，對舌診理論源流和嬗變進行探析，有利于舌診臨床實踐的應用與發(fā)展。

1 舌面臟腑分屬理論的演變

舌面臟腑分屬理論是舌診的重要理論之一，舌面具體臟腑分屬歷來文獻眾說紛紜。現(xiàn)代《中醫(yī)診斷學》教材及相關(guān)論述中，多數(shù)引用了“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”這一觀點。舌面臟腑分屬觀點起源于《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)，并經(jīng)過歷代醫(yī)家文字的演變而致。

1.1 始于內(nèi)經(jīng)的經(jīng)絡(luò)學說

《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡(luò)學說是舌面臟腑分屬理論的源頭，其中《靈樞·經(jīng)脈》等篇中與舌相關(guān)聯(lián)的經(jīng)絡(luò)論述主要包括如下內(nèi)容:“足厥陰氣絕……厥陰者，肝脈也，肝者筋之合也……而脈絡(luò)于舌本也。”“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”。“腎足少陰之脈……循喉嚨，夾舌本”。“足太陽之筋……其支者，別入結(jié)于舌本”。“手少陰之別……系舌本”。“手少陽之筋……其支者，當曲頰入系舌本”。

1.2 歷代醫(yī)家代表性觀點

元·危亦林《世醫(yī)得效方》(1337年)認為:“心之本脈予于舌根，脾之絡(luò)脈予于舌旁，肝脈循陰器絡(luò)于舌本，腎之津液出于舌端、分布五臟，心實主之。”明·李梴《醫(yī)學入門》(1575年)等沿用此觀點:“心之本脈，系于舌根;脾之絡(luò)，系于舌兩旁;肝脈循陰器，絡(luò)于舌本;腎之津液，出于舌端。”

清·沈光月《傷寒第一書》(1780年)認為:“傷寒治法，雖憑脈證以為準，而尤重察舌苔以分經(jīng)。如舌之尖屬心經(jīng)，中心至根屬腎經(jīng)，兩旁肝膽，四邊脾經(jīng)。鋪面白苔是肺經(jīng)，滿舌皆是胃經(jīng)，又舌尖是上脘所管，中心是中脘所管，舌根是下脘所管。此舌上一定之部位也。”清·吳坤安《傷寒指掌》(1796年)也應用此觀點，但不再言歸經(jīng)，而是直接歸屬于臟腑:“滿舌屬胃，中心亦屬胃，舌尖屬心，舌根屬腎，兩旁屬肝膽，四畔屬脾。又舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘。”此后，舌面與臟腑分屬關(guān)系就開始由“經(jīng)絡(luò)對應關(guān)系”演變?yōu)椤芭K腑對應關(guān)系”了。

清·陳修園《醫(yī)醫(yī)偶錄》(1803年)對臟腑分屬提出了進一步簡化觀點:“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎。”清·江涵暾《筆花醫(yī)鏡》(1824年)中亦同此觀點。該觀點對后世影響很大，直至現(xiàn)代《中醫(yī)診斷學》教材也主要采用此觀點。

此外，清·梁玉瑜《舌鑒辨正》(1894年)中提出:“舌根主腎命(門)、大腸，舌中左主胃，右主脾，舌前面中間屬肺，舌尖主心、心包絡(luò)、小腸、膀胱，舌邊左主肝，右主膽。”此觀點也獨具代表性。

從內(nèi)經(jīng)經(jīng)絡(luò)理論起源，直至近代各種代表性觀點，都反映出舌面臟腑分屬理論的發(fā)展脈絡(luò)，揭示了該理論從經(jīng)絡(luò)理論逐步演變而來的過程。

2 “舌苔”的文字演變與舌苔理論的發(fā)展

舌苔是望舌的兩個主要內(nèi)容之一，但舌苔的文字和理論也并非在舌診方法產(chǎn)生最初就有的。在舌診方法逐漸形成過程中，舌診產(chǎn)生的初期的重點以觀察舌質(zhì)為主，對舌苔的診察是后期逐漸形成的。舌苔稱謂的產(chǎn)生以及文字的演變與舌診理論的發(fā)展有著一定的內(nèi)在聯(lián)系。

2.1 《內(nèi)經(jīng)》時期并無舌苔概念

在《內(nèi)經(jīng)》中并未出現(xiàn)“舌苔”的稱謂，反映舌苔的內(nèi)容也較少，涉及到舌苔內(nèi)容則是用“舌上”來表述，這也從一個側(cè)面表明《內(nèi)經(jīng)》“重于察舌體、略于論舌苔”的舌診特點。通過對《內(nèi)經(jīng)》中舌診內(nèi)容分析不難發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》重舌輕苔，僅言“舌上”而未及“舌苔”或“舌胎”之詞，所言舌苔變化也主要指邪氣盛的病理性舌苔。如《素問·刺熱》:”肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱。”這里的“舌上黃”應該是指舌苔色黃。

2.2 張仲景首創(chuàng)“舌胎”一詞

及至《傷寒論》，張仲景創(chuàng)立了“舌胎”一詞，舌診中始言“胎”，但《傷寒論》仍以“舌上”與“胎”并用，而且舌苔主要是指病理性舌苔，代表邪氣入里。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》:“太陽病、重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所，小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。”《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》:“藏結(jié)，無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。”“舌胎”一詞的創(chuàng)用，是張仲景對診斷學的一大貢獻。“胎”，《說文解字》釋為“婦孕三月也。”對張仲景創(chuàng)用“舌胎”的因由，清代醫(yī)家張璐在《傷寒緒論》中對其解釋最為精辟:“以其邪氣結(jié)里，若有所懷，故謂之胎。”“舌胎”一詞從創(chuàng)立直至后世很長一段時間，“胎”字一直沿用，辨舌苔的臨床意義以辨識“邪氣”為主，與“胎”字本義的“如有所懷”相似，是以“邪氣結(jié)里”的病理性內(nèi)涵出現(xiàn)的。而近世的“察舌苔以辨胃氣、胃陰”的觀點是到明清時代才逐漸出現(xiàn)的。

2.3 明清時代生理性舌苔認識的產(chǎn)生與“苔”字的使用

明清至民國是舌診發(fā)展的高潮，這一時期諸多醫(yī)家撰寫專著對舌診進行了專題討論，很多綜合性醫(yī)書也大都列有舌診專篇，形成了舌診發(fā)展的一個全新的階段。這一階段代表性的成就主要表現(xiàn)在“溫病察舌法”的興起和濫觴，舌診專著層出不窮。“舌苔”理論趨于成熟。

明清時代，中醫(yī)舌診中對生理性舌苔的認識逐漸產(chǎn)生。徐大椿《舌鑒總論》(一說為訛作)始言生理性舌苔:“舌苔微白，苔微不厚……為無病之舌。”伴隨著舌苔認識的加深，“胎”字逐漸被“苔”所代替，出現(xiàn)了“舌苔”一詞。《說文解字》中未及“苔”字，僅有“菭”字，表示“水衣”之意，說明在漢代尚無“苔”字出現(xiàn)。《康熙字典》對“苔”解釋為:“《淮南子注》青苔水垢也。《廣韻》水衣也。《顏注》菭音臺，水氣所生。”而對“舌苔”最為精彩的解釋當屬清·吳坤安:“舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生;舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔。［7］”一語而精確表達了舌苔的生理意義，此觀點被采納至今。到底何人何時第一次將“舌胎”寫作“舌苔”已無從考證，根據(jù)文獻推測應該在18世紀前后。現(xiàn)在可以見到的較早使用“苔”字的文獻主要有:明末清初盧之頤所撰《痎瘧論疏》(撰于1657年)，現(xiàn)在見到的《痎瘧論疏》版本是清代圖書集成書局，光緒二十二年(1896年)刻版本，采用“苔”字;吳鞠通《溫病條辨》(撰于1798)，上海世界書局1922年石印本，亦用“苔”字。在19世紀末20世紀初，應該還是“胎”、“苔”混用的時代，如張登《傷寒舌鑒》掃葉山房藏板清光緒三十年(1904年)版本，仍用“胎”字。但到1917年曹炳章出版《辨舌指南》時，曹氏將所有引用文獻的舌苔內(nèi)容均寫為“苔”，由于該書影響很大，其后兩字混用的局面才慢慢結(jié)束。

舌診從《內(nèi)經(jīng)》時代的以察舌質(zhì)為主，到《傷寒論》時代的重視舌“胎”與病邪關(guān)系，再到明清時代，舌“胎”逐漸演化為“苔”，進而對舌苔的認識由反映病邪性質(zhì)到進一步反映胃氣胃陰等正氣的盛衰。從“胎”到“苔”的變化，反映了醫(yī)家們對舌苔形成機理的認識，從單純的病理觀察發(fā)展到生理功能的認知。從“胎”到“苔”一字的微妙改變，也從一個側(cè)面反映了舌診理論、實踐演變和發(fā)展的脈絡(luò)。