宋代溫病病因說對明清溫病學形成的影響*

郝 軍，嚴世蕓

溫病是急性外感熱病，是臨床上的常見病和多發病，大多具有傳染性和流行性的特點。溫病學起源于《內經》，到秦漢晉唐時期，溫病皆隸屬于傷寒范圍。經過兩宋金元時期的變革發展，溫病始脫離傷寒藩籬;時至明清，才逐步總結出一套完整的理論體系和診治方法，從而形成一門新興的臨床學科。宋代是我國醫學史上承前啟后、開辟新徑的重要時期，無論在醫學理論和醫療實踐方面都取得了突出成就。我們通過對宋代時期醫學文獻整理與研究發現，宋代醫家們對溫病病因的認識頗具特色，對明清時期溫病學的發展和形成產生了深遠的影響。主要貢獻在于:一是宋代醫家在總結前人病因學說的基礎上，對引起溫病的“異氣致病”說有更進一步闡述，對明清“癘氣說”的形成影響極大;二是宋代醫家認為溫病除了由于感受寒邪的“伏寒化溫”以外，另有“伏熱溫毒”說，從而把伏氣擴展為伏寒和伏熱兩種，開清代溫病學家論述之先河;三是宋代醫家明確地把溫病病因分為“伏氣”和“新感”兩大類，對明清時期溫病“新感學說”的形成和病種的擴大起到了重要的啟迪作用。宋代醫家的溫病病因學說對明清溫病學的確立奠定了良好的基礎，現分述如下。

1 “異氣致病”說

溫病的病因是一種特殊的致病因素，不同于其他病因，這種特殊的物質:致病傳染性強，這在宋以前的醫學著作中曾有所記載，如《素問·刺法論》說:“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”晉代葛洪《肘后備急方》提出:“歲中有厲氣兼挾鬼毒相注，名曰溫病。”隋·巢元方《諸病源候論》認為，溫病是“人感乖戾之氣而生病”。宋醫家在總結前人病因學說的基礎上，對引起流行性急性傳染性外感熱病的病因學說有了進一步闡述，并提出新的觀點。龐安時在《傷寒總病論·天行溫病論》中認為，溫病病因有“感異氣而變為溫病”。所謂異氣是指有別于尋常六淫之氣的特殊致病因素，具有流行性、傳染性的特點。龐氏認為，溫病基本上可分為伏氣溫病及天行溫病兩類，前者是因“冬時觸冒寒毒”隨時而變病，如春之“溫病”，夏之“熱病”，以及“中風、“濕病”、“風濕”、“風溫”等，這種觀點與《內經》“冬傷于寒，春必病溫”的機理是一致的;后者是四時感受“異氣”而發病者，謂之“天行溫病”。龐氏在《傷寒總病論·天行溫病論》中指出:“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉，次則偏著一家。”對于四時感受乖氣(即異氣)所致的“天行溫病”龐氏極為重視，他認為人體若感乖候之后，傷及臟腑而成陰陽毒，根據孫思邈《千金方》所載四時五種陰陽毒，龐氏在病因方面進一步加以發揮，指出“自受乖氣而成臟腑陰陽溫毒者，則春有青筋牽，夏有赤脈攢，秋有白氣貍，各有黑骨溫，四季有黃肉隨，治療各有各法”(《傷寒總病論·天行溫病論》)。認為皆因“感異氣而變成溫病也”。對溫毒五大證的治療，他著眼一個“毒”字，使用大劑量清熱解毒，辛溫散毒之品，處方多以大量石膏為主，實為清代著名溫病學家余師愚治溫疫開了門徑。另外，他還專立《傷寒總病論·辟溫疫論》列舉“療疫氣令人不染”方，有辟溫粉，雄黃嚏法，千敷散等，體現出他治溫病著重預防的思想。特別值得重視的是，龐氏認為這種異氣的傳染途徑與傷寒從皮毛而入有別，是通過口鼻而入。他在《傷寒總病論·天行溫病論》指出“凡溫疫之家，自生臭穢之氣，人聞其氣實時以紙筋探鼻中，嚏之為佳。不爾，邪氣入上元宮，遂散百脈而成斯病也。”至明末吳又可編著《溫疫論》，提出“癘氣”學說:“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”吳氏認為，溫疫是感觸癘氣而引起;邪從口鼻而入，伏匿膜原，迨其潰發則有9種傳變;溫疫有強烈的傳染性，“無問老少強弱，觸之者即病”。由此可見，龐氏“異氣致病”說對明清“癘氣”學說的形成影響極大。

2 “伏熱溫毒”說

“伏氣”理論最早源于《內經》，《素問·陰陽應象大論》云:“冬傷于寒，春必溫病。”至晉·王叔和在《傷寒論略例》中指出:“中而即病者，名曰傷寒;不即病，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極，重于溫也。”以伏邪與否區分了傷寒和溫暑的不同。宋代“伏氣”學說有了深入的發展，是溫病理論中的一個重要的分支。龐安時在《傷寒總病論·解仲景脈說》指出:“有冬時傷非節之暖，名曰冬溫之毒……其冬月溫暖之時，人感乖候之氣，未即發病，至春或被積寒所折，毒氣不得泄，至天氣喧熱，溫毒乃發，則肌肉斑爛也。”說明感受非時之暖的冬溫，伏匿后發則為溫病，認為溫病病因，除了《內經》提出的“冬傷于寒，春必病溫”，由于感受寒毒的“伏寒化溫”外，另有“伏熱溫毒”，從而把伏氣擴展為伏寒和伏熱兩種。宋代隨著醫療實踐的經驗積累，醫療理論的發展與細化，單純的“伏寒化溫”理論已不能滿足臨床工作的需要，于是出現了龐安時“伏熱溫毒”而致病的論述，這對于單純的“伏寒化溫”理論是一種沖擊，促進了“伏氣”理論的變革，對后世伏氣溫病的探討產生了深遠的影響。“伏熱溫毒”的提出，使不少后世醫家打破了六淫為病的窠臼。清代醫家劉吉人在《伏氣新書》中提出:“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏氣。”明確地提出非獨寒邪伏藏化溫，外感六淫均可感而不發，伏藏體內而成為“伏氣”之始因，擴大了“伏氣”之病因，拓寬了此類疾病的診療思路。

3 “感受時邪”說

“時邪”即為時令邪氣，是發病季節的主氣異常。宋代醫家認為，溫病的病因除冬季伏寒而發外，還有感受時令邪氣而發病。郭雍在《傷寒補亡論》指出:“冬傷于寒，至春發者，謂之溫病;冬不傷于寒而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫病。”明確地把溫病分為伏寒和新感兩大類，認識到發于春季的溫病，既有冬寒伏而后發，亦有感受春季時令之邪而發。郭氏雖未直接提出“新感溫病”之說，但對明清醫家認識到春夏秋冬皆有感而即發的溫病，有很大推動和啟迪作用。至明·汪石山明確提出“新感溫病”之說。汪氏認為:“有不因冬月傷寒而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫。如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之中暑相同，此新感之溫病也(《重訂廣溫熱論》)。”由此可見，汪氏之說并非首創。另外，郭氏提出的“感受時邪”說還擴大了明清時期醫家對溫病病種的認識，溫病從僅指發生于春季的單一病種，擴大為包括一年四季多種外感熱病在內的一大類別。很長一段時間內溫病受《內經》影響，如《素問·熱論》曰:“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，僅被看作是發生于春季的一種性質屬熱的外感熱病;但自宋代醫家郭雍提出:“冬不傷于寒而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫病”，至清代溫病成為多種熱性病的總稱。如清·吳鞠通溫病學代表著作《溫病條辨》云:“溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫;有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。”把溫病病名的確立和命名，確定為主要是以發病季節、發病季節的主氣為依據。溫病以發病季節為依據的有發生于春季的春溫，發生于冬季的冬溫;以時令主氣為依據的有發生于春季的風溫(春季主氣是風)，發生于夏季的暑溫(夏季主氣為暑)，發生于長夏季節的濕溫(長夏季節主氣是濕);還有個別病種如秋燥是根據發病季節(秋季)結合季節主氣(秋季燥主氣)而命名的。如明末清初喻嘉言創立秋燥致病新理論，認為《內經》中只有春傷于風、夏傷于暑、秋傷于濕、冬傷于寒、春必病溫等論述，而沒有論及燥氣，不夠全面，于是撰寫《秋燥論》，補充了秋傷于燥之說，并自訂清燥救肺湯治療燥病的主方，這確是發前人所未發。由此可見，宋代醫家郭雍提出的“感受時邪”體現了溫病六淫致病說的歷史先進性，后世認為溫病有伏邪、新感兩類，實即導源于此，并直至目前仍指導著臨床的辨證與治療。

綜上所述，宋代醫家通過分析總結溫病病因，認識到溫病與傷寒的不同，提出的這些不同觀點與有益的探索，使明清時期溫病在理、法、方、藥上自成體系，形成了比較系統而完整的溫病學說，起著承先啟后的重要作用。