《內經》腹部劇痛證初探

焦 穎，周國琪，王麗慧

《內經》中腹痛未作為獨立的病證，其論述較繁雜，內容散見多個篇章，其中有疼痛急驟、劇烈或伴隨較嚴重癥狀者，如經文描述的“卒然而痛”、“卒然痛死不知人”、“急痛”、“暴痛”等，擬將此類歸納為腹部劇痛一證。初步從臟腑病位、病因病機、診法和治法等方面予以探析，以期對《內經》腹部劇痛證的理論研究和中醫急腹癥診治有所裨益。

1 臟腑病位

1.1 五臟病變

《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于五藏，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人。”五臟屬陰，若陰寒之邪入侵五臟，陰盛于內，阻遏陽氣，一時間陰陽之氣不相接續，可致卒然劇痛甚至昏厥，或伴四肢厥冷、嘔吐等癥。此提示五臟病變亦可引發腹部劇痛證，其病位可在胸亦可在腹。臨床如急性心肌梗塞、急性心包炎、急性肺栓塞、自發性氣胸、急性肺下葉炎癥、肝膿腫、脾臟或腎臟梗塞及破裂等，患者以腹部劇痛為首要癥狀，甚或表現為“卒然痛死不知人”，應提高警惕，仔細辨別，慎防誤診。

1.2 六腑病變

《內經》所載腹部劇痛證因腑病所致者以胃腸、膀胱為主。六腑“以通為用”，諸因導致六腑功能失調，傳化失司，水液、糟粕內停，腑氣不通，“不通則痛”，辨其病位，主要有如下幾種。

1.2.1 胃腑病變 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下。”說明胃腑病變多致“胃脘當心而痛”，表現為攻撐脹痛，伴有腹部脹滿、兩脅撐脹、自覺膈咽阻塞不通、飲食不下等。從臨床觀之，部位多在上腹部、劍突下偏左或偏右，發作可與飲食有關，伴不同程度的腹脹、惡心、嘔吐等癥，如急性胃扭轉、胃黏膜脫垂、胃痙攣、急性胃炎、急性胃擴張、急性胰腺炎、急性闌尾炎初期、消化性潰瘍穿孔等所引起的腹部劇痛均屬此類。

1.2.2 大腸病變 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當臍而痛，不能久立。”大腸病變多致“當臍而痛”，表現為“腸中切痛”，即刀切樣急痛或劇烈絞痛，可伴腸鳴、腹瀉、遇寒加重、疼痛時不能久立等癥。此多見于小腸、結腸疾患如急性腸炎、腸穿孔、腸梗阻、腸扭轉、大網膜扭轉、腸痙攣、腸套疊等［1］。

1.2.3 小腸病變 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時窘之后。”此部位以小腹或少腹部為主，可牽涉腰脊、睪丸等處，伴大小便窘迫等癥，如腹股溝嵌頓疝等可類于此。

1.2.4 膀胱病變 《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得。”此類劇痛常向大腿內側、腹股溝、會陰部放射，伴有排尿異常或小便潴留，可見于急性膀胱炎、急性前列腺炎、輸尿管下段及膀胱結石等疾患。

2 病因病機

2.1 寒邪侵襲

《素問·舉痛論》曰:“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮，縮則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止。”經文指出，寒邪侵襲，阻滯經脈，氣血凝泣，滯澀不通則痛，其特點為卒然腹痛劇烈，遇寒加重，得熱痛減或痛止。

經文還提到厥陰受寒:“寒氣客于厥陰之脈……厥氣客于陰股，寒氣上于少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。”可見，厥陰受寒，痛在少腹或小腹部，并牽引股、陰部疼痛，或伴有陰道異常出血等癥。此與諸多婦科疾患如痛經、異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉等引起的癥狀相似。

2.2 邪熱內蘊

《素問·舉痛論》曰:“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”，說明熱邪壅留腸中，腑熱熾盛、氣血郁滯，不通則痛;腸道熱灼津傷，則便干不出甚至便閉不通。其特點為腹部脹急疼痛、大便干結或便閉，可伴一派火熱之象，如口干、煩躁、尿赤等。對于此證，后世張仲景創大承氣湯以釜底抽薪、急下存陰。現代臨床以通腑、攻下、泄熱等法，如治療急性單純性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎等皆獲良效。

此外，《素問·舉痛論》還有:“寒氣客于經脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也，寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也”，說明寒氣與炅氣相搏，經脈滿盛，疼痛劇烈、拒按，此多見于癰瘍初期。《內經》中提到的內癰有“胃脘癰”、“腸癰”、“下脘癰”，此為臟腑癰瘍，疼痛劇烈，且疼痛位置比較深在［2］。《靈樞·上膈》曰:“其癰在管內者，即而痛深”。如急性化膿性胃炎、膽管炎、闌尾炎以及急性胰腺炎、肝膿腫、盆腔膿腫等均可視為此類。

2.3 蟲積內擾

2.4 瘀血停著

《素問·舉痛論》曰:“血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣……血泣在下相引，故腹痛引陰股……血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。”“血泣”即為血瘀，氣血瘀滯“稽留不得行”，甚至日久成積。其疼痛特點為腹痛劇烈伴“相引痛”，提示臨床治療時應考慮到瘀血因素，如絞窄性疝、異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、痛經等，在治療時適當運用活血化瘀法往往可收良效。

2.5 水結不化

《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得。”邪犯膀胱，氣化不利，以致小便潴留，阻礙氣機，不通則痛;或水熱互結，結石形成，損傷脈絡。其疼痛特點為小腹拘急脹痛，形勢急迫，小便難出或尿血、尿出結石等。此類似于因急性膀胱炎、急性前列腺炎、輸尿管中下段結石所引起的腹部劇痛證。以上諸多致病因素既可單獨致病，亦常合而為害，如寒熱錯雜、水熱互結、燥熱內結、氣滯血瘀等均可引發腹部劇痛證。臨床應注意勿拘于一圉，當審慎辨別，求其病因。

3 診法

對于腹部劇痛證的診斷方法，除上文所述，涉及臟腑病變癥狀各異可資診斷之外，《內經》中還有色診和脈診的記載。

3.1 色診

《素問·舉痛論》有:“五藏六府固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見者也。”《靈樞·五色》有“青黑為痛”、“黃而膏潤為膿”等說法，說明五臟六腑在面各有所屬，痛證可以此做出判斷。另外，《靈樞·五色》曰:“男子色在于面王，為小腹痛，下為卵痛”;“女子在于面王，為膀胱子處之病”，提示某些男性疾病或婦科疾患也是引發急腹癥的重要原因，不可不詳察。

3.2 脈診

《素問·平人氣象論》曰:“寸口脈沉而橫，曰脅下有積，腹中有橫積痛”;“脈盛滑堅者，曰病在外”;“脈滑浮而疾者，謂之新病。脈急者，曰疝瘕少腹痛”。可見，《內經》所載腹部劇痛證屬新病、實證、里證者居多，脈象多表現為急脈、滑脈、弦脈、脈實有力等，以上脈象理論有助于辨別寒熱虛實，尤其對某些易造成“假象”的腹部劇痛證更是較為客觀的診斷方法。《內經》所載的色診、脈診理論也為疾病的診斷提供了些許思路，具有一定的輔助參考價值。

4 治法

《內經》對腹部劇痛證的治療以針刺、按摩等手段為主［4］，并針對致痛原因辨證取穴，通過除寒、泄熱、驅蟲、利水等達到鎮痛之目的。

4.1 除寒鎮痛

《素問·舉痛論》提出“得炅則痛立止”的原則，可通過近火取暖、熱飲或熱敷、溫熨等法以驅寒鎮痛;按摩鎮痛法溫通氣血、緩急止痛:“寒氣客于腸胃之間，膜原之下……按之則血氣散，故按之痛止。”針刺鎮痛如《靈樞·邪氣臟腑病形》提出針刺上巨虛穴治療感寒大腸病:“大腸病者……取巨虛上廉。”《靈樞·雜病》還提出針刺配合按摩的方法:“腹痛，刺臍左右動脈，已刺按之，立已;不已，刺氣街，已刺按之，立已。”

4.2 泄熱鎮痛

《靈樞·熱病》有:“熱病挾臍急痛，胸脅滿，取之涌泉與陰陵泉，取以第四針，針嗌里。”提示若熱病見挾臍兩側拘急疼痛，伴胸脅滿悶不舒者，可針刺涌泉、陰陵泉、廉泉等穴，以達到泄熱止痛之效。

4.3 驅蟲鎮痛

4.4 利水鎮痛

《靈樞·邪氣臟腑病形》提出針刺委中穴:“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得，肩上熱若脈陷，及足小指外廉及脛踝后皆熱若脈陷，取委中央。”《靈樞·四時氣》亦提出針刺委陽穴:“小腹痛腫，不得小便，邪在三焦，約取之太陽大絡。”提示若由急性膀胱炎、前列腺炎或輸尿管中下段結石所引起的小便潴留，可針刺委中穴、委陽穴治之。

綜合觀之，腹部劇痛一證錯綜復雜，既可作為單獨的病證，又可作為一個癥狀出現于其他病證中;既可作為疾病的首發、主要癥狀，又可作為嚴重并發癥出現。《內經》腹部劇痛證的理論開創了中醫急腹癥之先河，雖治療頗顯簡單，但卻為后世急腹癥辨證治療的手段和方法提供了思路，對當今中醫開展急腹癥治療具有借鑒意義。

［1］ 邵孝鉷，蔣朱明.急診醫學〔M〕.上海:上海科學技術出版社，2001:361.

［2］ 張國華，呂 琳.《內經》論癰證〔J〕.中醫研究.2000，13(4):4-5.

［3］ 南京中醫學院中醫系.黃帝內經靈樞譯釋〔M〕.上海:上海科學技術出版社，1986:200.

［4］ 白淑靜，李永紅.《內經》腹痛病證探討〔J〕.時珍國醫國藥，2008，19(12):3066-3067.