參悟精微，務本論道*——國醫大師陸廣莘的主要學術觀點

李海玉，劉理想

陸廣莘先生從醫已逾六旬，學驗俱豐，蜚聲杏林。他常念張仲景“勤求古訓，博采眾方”為學醫必由之路，早年聆聽陸淵雷“發皇古義，融會新知”的諄諄教誨，其后遵從章次公“欲求融合，必先求我之卓然自立”的殷殷期望，博極醫源，精勤不倦，上自《內》、《難》諸經，下迄近代各家之著述，勤求博采，融會貫通。他銘記徐衡之告誡:對西方醫學診療思想應“心知其意，不為所囿”，立足中醫學自身特點，廣泛吸收現代科學研究進展，不斷進行中醫學理論探索和實踐創新。

陸廣莘先生概括自己的學術歷程為8個字:“學醫作人，務本論道”，并以體用之學自劃為三重境界:初如王夫之所說“由用而得體”，繼為胡瑗所說的“明體以達用”，終如唐人崔憬所說的“言用以扶體”。“什么是中醫學?中醫學之道，向何處去?走什么路?”陸廣莘先生獨特的經歷加上他博極醫源、遍求中外的勤求博采，心智超群、能言善辯的天賦資質，使他能夠參悟中醫學的精髓和學術價值，形成了立意高遠、內涵深刻、邏輯嚴密、高屋建瓴的中醫診療思想。他關于中醫藥的論述，對當代中醫事業的決策，具有重要的現實意義和戰略意義。

1 中醫學之“本”

陸廣莘先生認為，中醫學之“本”決定著中醫學之“道”，欲尋出路，必先求本。這段表述有雙重含義:其一，對中醫學實踐本質的認識，決定對中醫學學科本身的認識;其二，對中醫學學科本質的認識，決定著中醫學未來發展方向。

有關中醫學實踐本質，陸廣莘先生將中醫學與西醫學相比較，得出如下結論:中西醫學由于各自不同的哲學背景、價值觀，導致研究對象和目的的不同，形成了不同的“醫道”和各自特色的研究領域。

西醫學的選擇，是以疾病為研究對象;“識病必求于本”的本，是尋求疾病的本質，作為其認識和實踐的目標對象。從而使西醫學成為一門以研究疾病及其對病因病理病位的認識，來決定其防治行為和效果評價的醫學。由此，致力于發現和確診疾病，是西醫學診斷認識的目的;努力去征服和消滅疾病，是西醫學預防治療的實踐目的。

中醫學的選擇，是以健康為實踐目的;“養生保健治病必求于本”的本是中醫學研究的對象，即人的自我的“生生之氣”，并不局限在疾病實體。中醫學的這一研究對象與西方“疾病醫學”有著本質的不同。本之不同，道亦各異。中醫學之道是“養生保健治病必求于本”為主旨的生生之道，是辨證論治的發現和發展人的生生之氣，是聚毒藥以供醫事轉化利用為生生之具，是通變合和謀求實現天人合德生生之效的健康生態的實踐智慧學。

總之，中西醫學在研究對象上根本不同，中醫學的研究對象是人的生生之氣。陸廣莘先生引用東西方哲學、中醫學、現代醫學等論述論證了這一觀點。他認為，人的生生之氣是人的主體開放流通自組演化調節能力，也就是人的自我健康能力和自我痊愈能力。人的生生之氣，表現在“天人之際”的相互作用中:①依靠“形者生之舍”的整體邊界屏障功能;②實行“升降出入”有控制地主體性開放;③主體性地將“形而外”的環境非我吸收利用;④進入“向人生成”的流通自組演化過程;⑤實現“陰陽自和”的穩態適應性目標調節;⑥發動“亢郁旺氣”的機能亢進抗病反應;⑦從而保證“形而內”自我的“生化之宇”的生存健康和發展。

從中醫學的實踐來看，人的生生之氣是中醫學“養生保健治病必求于本”的目標對象，是具體識別環境利害藥毒的取舍標準以及對之轉化利用為生生之具的聚合規則的主體價值標準，是中醫藥之所以取效的依靠力量。離開人的生生之氣，就無法顯示中醫藥的療效和無法說明中醫藥的療效之理。

從醫學的發展來看，依靠人的生生之氣，決定著中醫學是一門健康生態的實踐智慧學，這是中醫學之所以持續存在和得以繼續發展的根據所在。離開了人的生生之氣，離開了“養生保健治病必求于本”的“本”，也就失去了中醫學存在和發展的根據。

2 從實際出發

從實際出發，這是陸廣莘先生對“養生保健治病必求于本”的更深層次的認識。“究天人之際，通古今之變，成一家之言”，是中國固有的學術傳統。中國的學術傳統，是研究人與環境相互作用的天人之學，是通過對人與環境相互作用過程的觀察和實踐，發展對自然社會環境的認識和對自我的認識。應用于中醫學，陸廣莘先生則歸結為:“究天人之際，通健病之變，成中醫家言。”

中醫學是從人與環境相互作用的客觀實際出發的。“形者生之舍也”，“形”是人的整體邊界，從這里開始區分人與環境、內與外、自我與非我;“形而內”是人的生命活動的自組織演化調節，“形而外”是環境，包括環境物質、能量、信息的利害藥毒。“非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有，故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降，化有大小，期有近遠，四者之有，而貴常守，反常則災害至矣”。作為一個開放系統，生命體與環境之間客觀地存在著相互作用，存在著物質能量信息流不斷從環境輸入和向環境輸出。而作為客體(醫者)認識這些物質能量信息流，則都體現為人體的出入信息。

人體的出入信息，發生在人體與環境相互作用的界面，發生在人的整體邊界，包括“人”的主體性反應的狀態變量和“天”的環境變量兩個方面。其中人的狀態變量包括生理性的“藏象”反應、病理性的“病形”反應、藥理性的“療效”反應，以及這三者之間的相互轉化。相應的環境變量則包括:有利的養生因素、有害的致病因素、有效的治療因素，以及它們之間的互相轉化。

陸廣莘先生引用黑格爾之論:“對生命體發生影響的東西，都是由生命體獨立地決定、改變和改造著的東西”，強調生命體在與環境相互作用中的主體性。生命體通過“形”這個整體邊界，實行主體性開放的流通、自組織、自演化，實現對流通、自組織、自演化的穩定的、適應性的目標調節，以及發動原有功能亢進的“正祛邪”抗病反應，保證完整自我生命活動的生存、健康、發展。因此，在人與環境相互作用中最終展現給客體(醫者)的信息，反映的是人的生生之氣的主體性反應的信息。陸廣莘先生提出，中醫學辨證論治的“證”，即是“天人之際中人的生生之氣的健病之變”的出入信息，這個“證”包括生理反應“藏象”的證、病理反應“病形”的證、藥理反應“療效”的證。它反映的是人與環境相互作用的實際，是中醫學“視其外應”的診察對象，是中醫學“養生保健治病必求于本”的生生之道的認識和實踐的出發點。

3 辨證與辨病

基于對中醫學“證”的上述認識，陸廣莘先生進而指出“辨證”的任務。

3.1 從狀態變量中識別健病之變

即識別生理反應“藏象”的證、病理反應“病形”的證、藥理反應“療效”的證，以及把握這三者之間的互相轉化。

3.2 “因發而知受”

從狀態變量中識別健病之變，去識別相應環境變量的“利害藥毒”。

環境變量，都是在與人的相互作用中對生命體發生影響的東西，都是由人的生生之氣獨立決定、改變和改造著的東西。因此，環境因素的利害性質，是養生因素、治療因素還是致病因素，完全取決于人的生生之氣對其主體性反應的具體結果，即決定于狀態變量的反應結果。因此沒有什么絕對的毒，也沒有什么絕對的藥;沒有什么絕對有利的養生因素，也沒有絕對有害的致病因素。“因病始知病源之理”，“愈疾之功，非疾不能以知之”，“察陰陽之宜，辨萬物之利”，所以辨證的第二任務是通過狀態變量的反應，判斷環境變量是致病因素、治療因素還是養生因素。

3.3 去粗取精，“知丑，知善”

從環境因素致病作用中去發現其可被利用的治療作用，以備化毒為藥，發展“方技者，皆生生之具”。對于環境因素，中醫學認為“四時之化，萬物之變，莫不為利，莫不為害”，關鍵是從致病作用中去發現其可被利用的治療作用。從而有《淮南子》的“天下之物，莫兇于雞毒，然而良醫橐而藏之，有所用也”;有孫思邈的“天生萬物，無一而非藥石”的壯語。

3.4 去偽存真，“知病，知不病”

從“病形”反應中去發現其背后隱藏的生理功能，即病理反應的生理學基礎問題。狀態變量中的“病形”的證，是“五藏發動，因傷脈色”的證。因為“非其位則邪，當其位則正;邪則變甚，正則微”(《素問·六微旨大論》)。所以“善者不可得見，惡者可見”(《素問·玉機真藏論》)。生理功能在平時不易被發現，往往是在病理狀態下，由于出現機能亢進(邪則變甚的非其位)時，才能發現和認識隱藏在病理現象背后的原有生理功能(當其位則正的正則微)。從病理中發現和認識生理，從機能亢進的病理去發現發掘正常生理功能，是辨證診斷認識的又一重要任務。而人們對機能亢進的“病形”反應，往往視之為消極的病理破壞，視之為治療的對抗壓制對象，不容易將它如實地看作是由“五藏發動”的機能亢進的“正祛邪”抗病反應，不容易將它視為因勢利導的依靠對象。

3.5 由表入里，從“視其外應以知其內藏”

即從出入信息去發現其中介主體，以做出“神氣應乎中”的理論模型建構。“視其外應，以知其內藏”，是中醫學辨證求本的診斷認識要求。“外應”到“內藏”之間，有一中介主體。陸廣莘先生認為，這一中介主體就是人的生生之氣，因此辨證求本是對人的生生之氣的理論模型建構。陸廣莘先生提出人體正氣的“正”，是人的自我健康能力的理論模型;病人正氣的“癥”，是人的自我痊愈能力的理論模型。人體正氣的“正”，是形氣神三者的統一;病人正氣的“癥”，是正虛、邪實、傳變三要素，是“虛實之變”。疾病是“邪之所湊，其氣必虛”，是“邪氣盛則實”和“精氣奪則虛”的對立統一。虛實之變是關于自組織演化調節發動的正祛邪抗病反應的傳變時態特征。

陸廣莘先生指出，中醫對疾病的辨證診斷要求回答虛實之變，即人體自組織演化調節發動的正祛邪抗病反應的傳變時態特征，回答主體性反應是誰發動的?它要干什么?到哪里去?目前處于什么發展階段的時態特點，以此作為因勢利導的依靠對象。由此，陸廣莘先生指出辨證與辨病的區別，在于兩者在觀察重視的對象和目標上的不同:前者在天人之際中以人為本，在醫患關系中以病人為本，在正邪相爭中以正氣為本，在神形統一中強調“上守神”;后者重視環境致病因素、以邪為本，重視醫生診治手段、以工為本，重視微觀形態結構的“上守形”。

4 生生之為道

“生生之為道”是陸廣莘先生對中醫學的特色、醫學的目的進行思考后的結論。

在20世紀，辨病求本的關于病因病理病位的診斷認識水平，被看成是醫學發展水平的主要標志，成為醫學科學化的樣板。由此，用辨病求本的觀點看待中醫辨證論治，曾經錯誤地認為中醫落后和不科學;后來又用辨病求本的診療思想，去研究和證明中醫藥的療效及其原理，卻又收效甚微。原因在于:識病必求于本的“溯因分析性認識”，未必能夠有效地說明“養生保健治病必求于本”的前瞻性“通變合和性實踐”。“以物觀人”的物質科學知識，未必能夠指導以“助物向人生成”的中醫學生生之道。

陸廣莘先生指出，疾病醫學已展現其危害性。“當代世界性的醫療危機，根本上由于近代醫學模式的只是針對疾病的技術，統治醫學的長期結果。”針對疾病的技術，造成了與治療目標相反的反目的性效果:其消除病因的抗代謝性化學療法，會很快出現耐藥甚至多元抗藥，這加速了病原體的變異，導致新的病原和新的疾病，也使藥物加速淘汰，增加新藥研制的難度和費用;糾正病理的受體或通道阻滯劑的廣泛應用，出現了“受體超敏”現象，減藥停藥就反跳，這加重了內環境的振蕩，加重了慢性病變和復發的可能性;消除病灶的針對靶點的化學藥物長驅直入，加劇了體內的化學污染，使抗原負荷過重，免疫應答錯誤，導致免疫超敏和自身免疫疾病增多;外源性的直接對抗和外源性的直接補充導致內源性激發作用和內源性的功能抑制。另外有研究發現，近幾十年來人類外周白細胞數下降1/3，男性精子數量和活動度顯著下降，人類的機體受到了重創，生存和繁殖能力在下降。總之，近百年來大量使用化學合成藥的化學療法，帶來與藥物有關的化學污染，使人體不斷受到化學物質的沖擊，使人體內、外生態環境受到破壞，對人類產生了長期的不良后果。陸廣莘先生呼吁，應該認識到這些問題的嚴重性，有必要對直接對抗和直接補充的治療方式進行深刻的反思，并積極去尋求新的適合人類健康生存的醫學模式和診療方法。

“遍知萬物而不知人道，不可謂智;遍愛群生而不愛人類，不可謂仁”。陸廣莘先生指出，醫學現代化的發展取向將是從化學層次尋求物質基礎的醫學觀，前進上升到生命層次尋求自組演化目標調節的醫學觀，從生物學前進上升為人類醫學，從疾病醫學前進上升為健康醫學，從對抗醫學前進上升為生態醫學。

21世紀中醫學向何處去?陸廣莘先生認為，中醫學應該堅持為人的生生之氣服務，以人的生生之氣為依靠對象和發展對象，發展創生性實踐的健康生態醫學。