頸性眩暈合并下頸椎不穩 56例的外科治療

劉忠瑞 鄭長軍 邵國喜 劉欽毅 (吉林大學第二醫院骨科,吉林 長春 3004)

頸性眩暈是因頸椎退行性改變或外傷引起的以眩暈、惡心、四肢無力、猝倒為主要癥狀的臨床綜合征,其發病機制不確切,在臨床中常易與神經內科、心血管內科及耳鼻喉科疾病造成的眩暈混淆〔1～3〕,而得不到正確的診斷和治療。頸性眩暈患者常合并頸椎不穩。我院自 2005年 6月至 2008年 6月對頸性眩暈合并下頸椎不穩的患者進行外科治療,取得滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 56例,其中男 20例,女 36例,年齡 55～70〔平均(59.5±4.2)〕歲。病程 2～10年。臨床表現為眩暈、頸部不適、疼痛、僵硬及活動受限,四肢麻木無力,耳鳴、耳聾,視物不清、復視,心前區不適、心悸等。

1.2 影像資料 所有病人均行頸椎 MRI與動力位(頸椎過伸過屈位)X線拍片檢查,動力位片均符合頸椎不穩的診斷,即水平位移≥3.5 mm,或角位移 ≥11°〔4,5〕。其中單一不穩節段C3,4節段 2例,C4,5節段 21例,C5,6節段 25例,C6,7節段 1例;同時存在兩個節段不穩 C4,5、C5,6節段 7例。本組資料中未發現三個節段不穩的病例。MRI示 52例病人有頸椎管狹窄,一側橫突孔明顯狹窄;前方椎間盤突出合并椎管狹窄 42例,后縱韌帶骨化癥合并椎管狹窄 11例,均有不同程度的神經根受壓與脊髓受壓。3例病人只有輕度頸椎間盤突出,但有明顯局部節段失穩。所有病例均排除心血管內科、神經內科、耳鼻喉科等疾病。見圖 1。

1.3 手術方法 所有病例均經保守治療無效后采取手術治療。頸椎間盤突出癥合并椎管狹窄的 42例與 3例頸椎不穩均行頸前路椎體次全切,植骨,鈦板鈦網內固定術。取頸部左側胸鎖乳突肌內側緣斜形切口,切開皮膚、皮下、頸闊肌,必要時切斷左側肩胛舌骨肌,沿胸鎖乳突肌內側緣切開,暴露內臟鞘與血管鞘間隙達椎體前筋膜,切開筋膜暴露椎間隙,摘除椎間盤,如為多個間隙,則在摘除椎間盤后將椎體次全切,形成矩形骨槽,將取出的髂骨植入鈦網中,固定于矩形骨槽內,鈦板內固定,生理鹽水沖洗后見無明顯出血點,逐層縫合。伴有椎管狹窄者先行頸后路椎板切除椎管擴大術,后行頸前路椎間盤摘除髂骨植骨鈦鋼板內固定術。

頸椎后縱韌帶骨化癥合并椎管狹窄的病人采用頸椎后路單開門,椎管擴大成形,側塊螺釘鈦板內固定術,手術方式同傳統手術,如果在翻轉椎板開門時翻轉的棘突會因側塊鋼板而影響開門,可以將棘突部分咬除并將鈦板盡可能固定在偏外側,最大限度的開門減壓并穩定脊柱。

1.4 療效結果評定 采用 Nagashima療效分級評定標準〔6〕,優:癥狀和體征完全消失恢復原工作。良:癥狀和體征基本消失,勞累或過度活動后可感腰部酸脹痛或下肢酸脹感,能勝任原工作。可:癥狀和體征明顯改善仍感到輕度腰痛或下肢不適,暫時只能從事輕度工作和活動。差:癥狀和體征未能明顯改善或者不能從事正常生活和工作,改善后又再次復發或加重。

2 結 果

本組 56例,術后隨訪 6～24個月,術后半年時所有病人均達到骨性愈合。其中 32例病人術后眩暈癥狀立即消失,同時伴有的上肢麻痛、頭痛、聽力、視力障礙均明顯改善。在本組中,優 32例,良 17例,可 7例,優良率為 87.5%。

3 討 論

3.1 頸性眩暈合并下頸椎不穩的發病機制 頸性眩暈是頸椎退行性變、頸椎骨質增生、頸椎不穩,壓迫椎動脈及刺激其周圍的交感神經叢導致椎基底動脈有效血容量減少,致腦組織、虹膜、耳蝸等缺血缺氧所致的以眩暈、頭痛、惡心、耳鳴、猝倒為主要癥狀的臨床綜合征〔2〕。頸椎不穩是造成頸性眩暈眾多病因中最常見的,頸椎不穩使頸椎產生異常活動,對椎動脈周圍分布的交感神經叢產生機械性刺激,受激惹的頸交感神經可使椎動脈血管收縮和臟器缺血,造成椎-基底動脈缺血而產生眩暈。在觀察中,很多頸性眩暈的病人均伴有不同程度的頸椎不穩,病人在后伸或屈曲頸椎時出現臨床癥狀。

頸椎退行性改變,如鉤椎關節、關節突關節、橫突孔的骨質增生,可直接壓迫椎動脈,使之變得狹窄甚至梗阻,同時刺激椎動脈周圍的交感神經叢,也可導致椎-基底動脈供血不足而產生眩暈。上述的原因可以稱為物理性刺激。另外,Kawaguchi等〔7〕研究發現退變的椎間盤組織可以產生并釋放炎癥介質,刺激交感神經,產生頸性眩暈,這為化學性刺激。交感神經受到刺激可反射性引起支配上述組織器官的交感神經產生血管收縮引起腦皮質、下丘腦、腦干網狀結構,虹膜和耳蝸的血流減少,因此當頸椎不穩定及頸部的慢性創傷性炎癥會刺激交感神經纖維并產生反射性眩暈、眼、耳、頭暈、頭痛等癥狀。但張春國等〔8〕對鉤椎關節增生與頸性眩暈的關系進行了研究,結果表明單純的鉤椎關節增生與頸性眩暈沒有直接的因果關系,認為在頸性眩暈的多種可能的病因中應更多地考慮頸椎間盤突出、頸椎不穩引起的局部軟組織牽拉及椎動脈痙攣等因素的作用。Wang等〔9〕認為在后縱韌帶中存在交感神經分布,通過前路減壓,后縱韌帶切除可以緩解交感神經與眩暈癥狀。在治療多節段頸椎間盤突出時發現,部分病人的眩暈癥狀也得到緩解或消失〔10〕,因此對于下頸椎不穩的病人,只有穩定脊柱,減少異常活動,才能減少對椎動脈及其周圍交感神經叢的刺激,避免頸性眩暈的發生。

3.2 頸性眩暈合并下頸椎不穩的診斷、手術指征及外科治療策略 頸性眩暈的病人一般伴有如下臨床表現:①病人通常有久坐或經常低頭的病史,或有外傷史。②在病程中通常有旋轉頭部時出現眩暈,甚至猝倒。發作呈間斷性,頸椎制動后癥狀緩解。有時伴有頭痛、耳鳴、心前區不適、惡心、復視等。③查體時在頸椎過伸、過屈或旋轉時出現眩暈。④X線片表現明顯的頸椎退行性改變,頸椎生理曲度變直,甚至出現反張、骨贅形成、椎間隙狹窄、鉤椎關節增生;動力位片見頸椎節段性不穩。⑤MRI顯示椎動脈單側或雙側迂曲、成角或中斷,動脈明顯變細,T2加權像出現橫突孔附近高信號。根據以上臨床表現即可作出診斷。

頸性眩暈通常采取保守治療,通過休息、頸部制動、脫水藥物、擴血管藥物改善局部微循環多可獲得緩解,但不宜行頸椎牽引和推拿按摩,因為頸性眩暈的主要病因之一是頸椎局部節段失穩,牽引、按摩治療可加重臨床癥狀。無效時可采用經皮激光間盤減壓術(PLDD)治療,我科自 2001年以來應用 PLDD治療頸性眩暈已取得了良好的效果〔11〕。保守治療無效或反復發作即可采取手術治療。頸性眩暈手術的指征:①通過病史、查體、影像學檢查診斷明確,符合頸性眩暈定性診斷標準;②反復發作或保守治療無效,嚴重影響日常工作生活;③動力位拍片定位診斷明確存在節段性椎間不穩,MRI見椎動脈明顯受壓、變細征象。

對于頸性眩暈的外科治療,許多學者們還存在分歧,任何一種術式都不能對各種類型頸性眩暈治療完全有效。目前治療頸性眩暈的手術方法有橫突孔切開、鉤椎關節切除減壓術及椎動脈外膜剝離術。橫突孔切開減壓術適用于經血管造影證實為單純性橫突孔狹窄變形者,或動脈管壁外有增厚的軟組織壓迫或牽拉椎動脈者。橫突孔切開減壓、鉤椎關節切除適用于因鉤椎關節肥大、造影顯示椎動脈明顯受擠壓并向外側移位者,或鉤椎關節骨贅突入至骨性橫突孔者。也有學者應用椎管擴大術治療頸性眩暈,但是在原有頸椎不穩的基礎上,后路椎管擴大后更加重了局部節段的不穩。

在本組病例中,對保守治療無效的頸性眩暈伴下頸椎不穩的病人進行頸椎 MRI檢查,這些病人多數合并嚴重的頸椎退行性改變,根據椎管狹窄的病因分別采取前、后路手術治療,如果病人為頸椎間盤突出合并椎管狹窄,則采取前路椎體次全切、原位植骨、鈦網鈦板內固定術;如果病人為后縱韌帶骨化合并椎管狹窄,則采取后路單開門椎管擴大成形、植骨、側塊螺釘鋼板固定系統。通過前、后路手術治療,一方面減少椎動脈、交感神經叢的刺激因素;另一方面通過內固定,消除不穩節段異常活動對椎動脈、交感神經叢的刺激,減輕局部水腫與軟組織增生,最大限度地緩解臨床癥狀。通過本組治療結果也表明,對于頸性眩暈伴下頸椎不穩的病人,手術治療應將固定融合局部不穩節段作為治療的重點,在此基礎上治療頸椎退行性改變,減少對椎動脈、交感神經叢的異常刺激,才能取得良好的治療效果。

1 于澤生,劉忠軍,黨耕町 .頸椎不穩致交感型頸椎病的診斷和治療〔J〕.中華外科雜志,2001;39(4):282-4.

2 Brandt T,Bronstein AM.Cervical vertigo〔J〕.JNeurol Neurosurg Psychiatry,2001;71(1):8-12.

3 李淳德,劉憲義,馬忠泰,等.頸椎節段不穩在交感型頸椎病中的作用〔J〕.中華外科雜志,2002;4(10):730-2.

4 劉延青,劉熙海,孫 宇,等.交感型頸椎病患者頸椎不穩的 X線測量〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2003;13(10):600-3.

5 毛軍勝,聶 林,湯繼文.頸椎病患者頸椎不穩的 X線指數法分析〔J〕.中國矯形外科雜志,2002;7(3):288-92.

6 Nagashima C.Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by cervical spondylosis〔J〕.JNeurosurg,1970;32(5):512-21.

7 Kawaguchi S,Yamashita T,Yokogushi K,et al.Immunophenotypic analysis of the inflammatory infiltrates in herniated intervertebral discs〔J〕.Spine,2001;26(11):1209-14.

8 張春國,楊有庚.鉤椎關節增生與頸性眩暈關系的研究〔J〕.中國老年學雜志,2007;27(8):764-6.

9 Wang XW,Gu T,Yuan W.Treatment and mechanism of cervical spondylosis with sympathetic symptoms〔J〕.Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2008;46(18):1424-7.

10 劉欽毅,楊有庚,白云深 .老年病人多節段脊髓型頸椎病的外科治療〔J〕.中國老年學雜志,2004;24(4):298-9.

11 楊有庚,任憲盛,程杰平 .經皮激光椎間盤減壓術治療頸性眩暈的臨床研究〔J〕.脊柱外科雜志,2005;3(2):65-8.