老年糖尿病患者住院期間胰島素強化治療模式的有效性與安全性

邵 帥 季曉云 程永紅 褚秀美 (青島大學醫學院附屬醫院特需保健科,山東 青島 266003)

老年糖尿病患者作為一個特殊人群,病程往往較長,胰島細胞功能差,并發癥較多,單純口服藥物甚至胰島素 1～2次注射很難達到滿意治療效果。胰島素強化治療具有顯著改善胰島β細胞功能,滿意的血糖控制,有效地降低大小血管并發癥,對于老年糖尿病患者來說,強化治療可使其受益。但是,ACCORD、ADVANCE、VADT 3組研究顯示強化血糖治療組的低血糖發生率均高于常規降血糖組,特別是老年糖尿病患者由于其自身的特點,在治療中血糖波動幅度大,低血糖發生率高。因此,理想的治療方案既要使血糖達標,又要減少低血糖的發生。本研究通過對胰島素泵皮下連續注射法 (CSII)和多次皮下注射法 (MSI)治療結果的比較,旨在評估這兩種治療模式在老年糖尿病患者中的有效性及安全性。

1 資料與方法

入,男性 1 800 kCal/d的熱量攝入,體力活動相對固定,MSI組給予三餐前或餐后 ＜15 min皮下注射賴脯胰島素,晚上 10點皮下注射甘精胰島素。CSII組統一使用胰島素泵 (美敦力公

1.1一般資料 57例住院的老年 2型糖尿病患者,均符合1999年WHO糖尿病診斷標準,住院前均系接受預混胰島素30R早晚餐前注射而血糖控制不佳者,停用原有口服降糖藥,排除明顯肝、腎功能異常,嚴重心腦血管疾病或認知障礙者。隨機分為 MSI組和 CSII組,MSI組 20例,男 14例,女 6例,平均年齡 (65.29±5.35)歲,病程 (13.43±5.26)年,BMI(27.46±2.56)kg/m2,空腹血糖(11.69±2.85)mmol/L,餐后2小時血糖(13.65±4.00)mmol/L。 CSII組 37例,男 24例,女13例,平均年齡(66.62±6.83)歲,病程(14.16±6.95)年,BMI(26.89±3.76)kg/m2,空腹血糖(10.40±3.55)mmol/L,餐后2小時血糖(14.00±4.19)mmol/L。兩組基線情況匹配。

1.2 方法 兩組患者均在住院期間接受了糖尿病知識教育,且均進食糖尿病標準熱卡飲食,女性 1 400 kCal/d的熱量攝司,美國)和門冬胰島素 (筆芯)作為泵用胰島素,按基礎量:餐前追加劑量 =4∶6或 1∶1比例輸注,并將全天基礎量分為 3個時段,一般在 0:00～3:00時輸入的基礎劑量最小,胰島素泵入量0.6U/h,以避免夜間低血糖,于凌晨 3:00～9:00為第二個時段,需要的胰島素量最多,第三個時段是 9:00～次日 0:00,胰島素泵入量次之。

1.3 觀測指標及監測方法

1.3.1 血糖控制情況 所有患者都采用美國強生血糖儀每日監測指尖血糖 5次(凌晨 2點,空腹血糖,早餐后2 h,午餐后2 h,晚餐后 2 h)。以空腹血糖 ＜7.8 mmol/L,餐后 2 h血糖 ＜10.0 mmol/L為預期血糖控制目標。

1.3.2 胰島素用量 觀察每天胰島素量的使用量,CSII組胰島素用量分別記錄基礎量和餐前追加量。

1.3.3 低血糖標準 根據 2005年 ADA發表低血糖診斷標準:血糖 ＜3.9 mmol/L,伴有低血糖的癥狀〔1〕。

2 結 果

2.1 治療前后血糖變化情況 兩組治療前空腹血糖水平沒有顯著性差異(P＞0.05),經過 15 d的治療,兩組治療后空腹血糖有下降,且兩組治療后空腹血糖有顯著性差異(P＜0.05)。治療前兩組餐后 2 h血糖水平沒有顯著性差異(P＞0.05),治療后兩組餐后 2 h血糖有下降,但沒有顯著性差異(P＞0.05)。見表 1。

2.2 兩組治療后安全性評價 CSII組有 3名受試者 4人次發生低血糖,占治療人數 11.0%,MSI組有 5人 5次發生低血糖,占治療人數的 25.0%。經χ2檢驗,兩組發生低血糖的頻率有顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 兩組胰島素用量 在為期 15天的隨訪結束時,胰島素最終總的用量兩組無明顯差異。而餐前用量差異顯著(P＜0.05),見表 2。

表1 兩組患者治療前后血糖變化(±s,mmol/L)

表1 兩組患者治療前后血糖變化(±s,mmol/L)

與 MSI組比較:1)P＜0.05;與同組內治療前比較:2)P＜0.05

組別(n) 空腹血糖治療前 治療后餐后 2 h血糖治療前 治療后MSI組(20)11.69±2.85 10.59±3.002) 13.65±4.00 11.73±4.192)CSII組(37)10.40±3.55 8.33±2.241)2) 14.00±4.19 10.92±2.542)

表2 兩組患者胰島素用量(±s,U/d)

表2 兩組患者胰島素用量(±s,U/d)

與 MSI組比較:1)P＜0.05

組別 n 餐前劑量 胰島素總量MSI組 20 28.47±10.91 40.83±15.53 CSII組 37 19.138±8.721) 40.23±14.89

3 討 論

研究發現糖尿病是高齡急性心肌梗死患者近期死亡的獨立危險因素〔2〕,嚴格控制血糖使之達到或接近理想水平是預防和減少糖尿病各種并發癥的首要基本措施。另一方面,高血糖可抑制胰島素基因的表達,減少胰島素的生物合成,加速胰島β細胞損害和凋亡,持續的高血糖還能誘發和增加胰島素抵抗〔3〕。因此,在高血糖狀態下給予強化胰島素治療,迅速消除高糖毒性作用非常必要。

強化治療能良好地控制血糖,延緩或減少相關慢性并發癥的發生和發展。比如,能夠有效防止或延緩糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病及神經病變的發生和發展。但是據 DCCT報道〔6〕,1型糖尿病患者強化治療使血糖盡量接近正常時,嚴重低血糖的發生率較傳統治療增加 3倍。同時,在 ACCORD、ADVANCE、VADT 3組研究強化血糖治療組的低血糖發生率均高于常規降血糖組,特別是老年糖尿病患者由于其自身的特點,在治療中血糖波動幅度大,低血糖發生率高〔4〕。

本研究比較了 CSII組和 MSI組兩種短期強化治療模式,發現在為期 15 d的隨訪時間里,在近乎每日胰島素劑量均等的情況下,較MSI組的血糖控制水平來說,CSII組的空腹及餐后血糖控制在一個較為理想的水平,并且低血糖的發生率較 MSI組有顯著的下降。CSII組劑量的設置:(1)基礎率的設定:將患者每天所需胰島素總量的50%作為基礎量,根據患者近期血糖控制情況,適當增減總量的 10%,再除以 24即為每小時基礎率,分成 3段基礎率,凌晨時段基礎率最低,黎明時最高。(2)餐前大劑量:胰島素總量的 50%～60%作為餐前大劑量,可按 1∶1∶1或 4∶3∶3的比例分配于三餐前〔5〕。胰島素泵可以模擬正常的生理性胰島素分泌模式,通過分段設定晝夜的基礎量來維持肝糖輸出,以滿足外周組織的基礎糖利用,并有效避免了夜間低血糖現象發生以外,餐時的大劑量和基礎量相當,使血糖平穩下降的同時,明顯減少了多次皮下注射及在短期內胰島素劑量調整時所造成的低血糖發生率的增加〔6,7〕,且胰島素泵治療注射部位固定,吸收率平穩,也縮短了胰島素從注射部位吸收入血的“起效延遲時間”,從而降低低血糖事件的發生率。此外,CSII治療中更加強調了基礎胰島素的劑量,一方面使得空腹血糖得到了更好的控制,也減少了餐前劑量偏大造成的白天低血糖的發生幾率。實驗中強調了兩組飲食控制作為基礎治療的重要性,女性患者以 1 400 kCal/d的熱量攝入,男性患者以 1 800k Cal/d的熱量攝入,并有專人每日負責督促,從而保證了兩組最終胰島素胰島素劑量均在可接受的范圍內。本實驗觀察期較短,未將HbA1c作為評價指標,也未將體重納入觀察為其缺陷所在。

總之,對于住院期間的老年糖尿病患者來說,治療方法的選擇既要兼顧其療效,又不能忽視其安全性,在血糖達標的基礎上盡可能減少不良反應的發生。胰島素泵治療能更有效的控制血糖以便更快地消除高血糖所帶來的不良影響,在血糖達標的基礎上使得低血糖發生率明顯降低,且操作簡單、易行,優于多次皮下注射胰島素的治療。

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4 張曉君,聶 晶 .動態血糖監測甘精胰島素治療老年 2型糖尿病的研究〔J〕.實用老年醫學,2008;22(2):137.

5 李一君,母義明.血糖強化達標的新策略:胰島素泵治療和動態血糖監測的臨床應用〔J〕.中國實用內科雜志,2007;27(7):502-4.

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