消渴病與臟腑之間關系之探討

咸揚紅

(中國中醫科學院養生保健研究中心，北京 100700)

早在《內經》一書中，消渴即為備受重視的病證，很多篇皆有論述，除消渴之名外，尚有消痹、風消、鬲消、肺消、消中等稱謂。人體臟腑，五臟“藏精氣而不瀉”，六腑“傳化物而不藏”，消渴之疾，為精微不藏而溲下，主要是五臟功能失調而致。值得重視的是，《靈樞·五變》曰:“五臟皆柔弱者，善病消癉。”五臟虛弱時消渴發病的病理基礎。這里明確提出五臟柔弱皆可為消渴，這一辨證觀有效地指導了辨證論治。

對于消渴與臟腑的關系，《內經》及后世醫家都注意到，五臟中每一臟損傷都能發生消渴。《靈樞。本藏》指出:“心脆則善病消癉熱中”，“肺脆則苦病消癉易傷”，“肝脆善病消癉易傷”，“脾脆則善病消癉易傷”，“腎脆善病消癉易傷”。既然五臟受損都可致消渴，則臨證時就不能惟某臟是從，須辨證論治。

《內經》以后，醫家對消渴的認識有所拓展，如宋·王懷隱在《太平圣惠方》中提出“三消論”，其后劉完素又有“三消論”等，筆者認為“三消”不過是消渴病中由輕到重過程中的不同病象而已。

消渴有上消、中消、下消之別。上消又名肺消、膈消、高消，為上焦肺病。其病機有三:其一，肺熱津傷，或本臟有熱，或心脾陽明之火熏炙。《成方切用》說:“渴而多飲，為上消，肺熱也。”《素問·逆調論》說:“心移熱于肺，傳為膈消者是也。”《羅氏會約醫鏡》云:“上消者，渴證也，隨飲隨渴，上焦之津液枯竭，其病在肺，而心脾陽明之火，皆能熏蒸而然。”其二，肺氣不足。《醫學綱目·消癉門》說:“肺主氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，守養筋骨血脈，余者為溲，肺病則津液無以管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二。”其三，肺中虛寒，或心移寒于肺，或腎陽不足，肺失溫蒸。《素問·氣厥論》說:“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二”。《普濟本事方》曰:“肺為五臟華蓋，若下有暖氣蒸，則肺潤;若下冷極，則陽氣不能升，故肺干即渴。”

中消又名脾消、脾癉、消中，其病在中焦脾胃，或脾虛氣弱，或脾陰虧虛，或胃熱熾盛。脾氣虛不能傳輸水谷精微，隨溲而下，則小便味甘，水谷精微不能濡養肌肉，則形體日漸消瘦。脾陰虛不能滋養胃陰，或脾氣虛不能為胃行其津液，則易化燥生熱胃中燥熱熾盛，則善饑多飲。胃中燥熱多由脾虛所致，反過來又可傷津耗氣加重脾虛，形成脾虛和胃中燥熱互為影響的病理循環。《醫方類聚·消渴門》曰:“熱蓄于中，脾虛受之，伏陽蒸胃，消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉，此渴亦不甚煩，但欲飲冷，小便數二甜，病屬中焦，謂之消中。”《舌診秘要》指出:”脾消則飲食入腹，如湯澆雪，則隨小便而出。”“凝結如白脂，日可倍食，數食，肌膚日益消瘦”。《類證治裁·三消論治》曰:“小水不臭反甜者，此脾氣下脫證最重。”《慎齋遺書》說:“蓋多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也。”

下消又名腎消、消腎，為下焦腎病，或腎陰虧虛，或腎陽不足。《丹臺玉案·三消》說:“惟腎水一虛，則無以制余火，火旺不能撲滅，煎熬臟腑，火因水竭而愈烈，水因火旺而易干，陽盛陰衰構成此證，而三消之患始劇。”消渴病雖有在肺、脾胃、腎不同，但常常相互影響，如肺熱津傷，津液失于敷布，則脾胃不得濡養、腎精不得滋助;脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，下可耗損腎陰;腎陰不足則陰虛火旺，亦可上灼肺胃。肺燥胃熱脾虛腎虧常同時存在。在肺脾腎三臟中，尤以腎最為重要，即使癥狀表現在肺或脾胃，亦與腎密切相關。如《石室秘藏·內傷門》說:“消渴之證，雖分上中下，而以腎虛致渴，則無不同也。”《重訂嚴氏濟生方·消渴門》曰:“消渴之疾，皆起于腎，盛壯之時，不自保養，快情縱欲，飲酒無度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛烈，五臟干燥，由是消渴生焉。”消渴病還與心肝有密切關系，《素靈微蘊·消渴解》說:“消渴之病，則獨責肝木而不責肺金。”

因五臟既關系陰陽水火又連屬經絡，故歷代醫家也有從經絡和寒熱論述消渴者。《醫學真傳·三消癥起于何因》曰:“消癥生于厥陰風木之氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸證。”《四圣心源·消渴》指出:“消渴者，足厥陰之病也，厥陰風木與少陽相火為表里——凡木之性專欲疏泄——疏泄不遂——則相火失其蟄藏。”蓋肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，性喜伸展調達而惡抑郁，若郁怒傷肝，肝氣郁結，郁久化火，既可上灼于肺，又能肆虐中宮，還可損傷腎陰，致發消渴。因心而發病者，多歸于上消之中。《醫鑒》曰:“上消者心也，多飲少食，大便如常，溺多而頻。”《醫方類聚·消渴門》指出:“熱氣上騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁，舌赤唇紅，此渴引飲常多，小便數而少。”《景岳全書·三消干渴》云:“有陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱，而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯竭者，是皆真陽不足，火虧于下之消癥也。”

總之，五臟失常皆可引發消渴，消渴病也可引起五臟功能乖亂變生他疾。臨床辨證論治時，當以臟腑辨證為主論治之。