高齡老人白內障術后前房出血原因分析及護理對策

李桂榮 吳學今

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣西 南寧 530021）

前房出血是白內障術后常見并發(fā)癥之一，經(jīng)過及時妥善處理，對白內障術后的視力恢復不會造成影響。但是，若延誤治療，出血長時間不吸收，可導致繼發(fā)性青光眼、角膜血染等，對視力造成永久性的損害。本研究對96例高齡白內障手術患者病歷資料進行回顧性分析。探討相應的預防措施及護理對策，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例均為我院2005年5月至2006年11月住院的80歲以上高齡白內障手術患者。96例132眼中，39例41眼中發(fā)生術后前房出血，其中男16例，女23例，左眼18例，右眼21例，年齡80～101歲。伴有原發(fā)性青光眼4例，高血壓病15例，抗青光眼術后5例，糖尿病11例，陳舊性葡萄膜炎伴虹膜事粘連7例。雙眼出血2例，單眼出血37例。前房出血時間大部分在術后1～2d發(fā)生，也有術后第5天前房出血患者；根據(jù)前房積血的液平面測定前房出血量：1mm 者25眼，2mm 者11眼，3mm者2眼，＞5 mm者3眼；積血吸收時間2d～14d；36眼（87.6%）一周內吸收。

1.2 方法

39眼均予以制動休息，36眼配合靜脈或口服血栓通治療，3眼配合安絡血和止血敏治療，1眼于術后第3天行前房沖洗術。

2 結 果

39眼出血全部吸收治愈，無一眼復發(fā)。患者有29眼（70.7%）出院時視力達0.5以上。

3 原因分析

3.1 合并疾病

合并有糖尿病、高血壓、血液病等疾病的患者易發(fā)生前房出血。本組39例中伴有糖尿病11例，伴有高血壓病15例。原因可能是合并糖尿病患者的虹膜異常新生血管易破裂致前房出血，高血壓易引起動脈硬化，血管彈性差，血流阻滯，血循環(huán)障礙，使虹膜血管易破裂前房出血。

3.2 術前用藥

合并有高血壓病、冠心病的患者均服用小劑量阿司匹林預防血栓發(fā)生。本組1例患者術前停服阿司匹林3d后檢測PT、APTT及血小板計數(shù)均正常，但術后仍發(fā)生前房出血。1例術前長期服用阿司匹林的患者停藥10d后施行白內障手術，術后雙眼均出血。在高齡白內障患者中另有7例是在停用阿司匹林2周以上才施行手術，術后無前房出血。原因可能是阿司匹林雖然有降低血小板的聚集，并不影響血小板的生成及內、外源性凝血機制檢測，故凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT）均可正常[1]。陳暉等[1]指出，已受阿司匹林影響的血小板生成需11d，擇期手術患者應在停服阿司匹林兩周后進行手術。

3.3 切口因素

我科的手術方法是角鞏膜隧道亞大切口，術后不縫合切口，若術中止血不良，則切口出血易滲入前房；若患者術后揉眼、碰傷、咳嗽、大聲談笑等，易引起切口變形或裂開，發(fā)生前房再出血。本組因鞏膜切口出血滲入前房14眼（其中1例無意識揉眼，2例咳嗽，1例便秘，2例大聲談笑、情緒激動）引起前房積血。可見前房積血的常見原因是切口出血滲入前房。

3.4 虹膜、睫狀體損傷

前房出血的常見原因還有虹膜、虹膜后粘連、睫狀體損傷。由于白內障手術多選擇固定穿刺點，易導致器械直接損傷虹膜、睫狀體或牽拉虹膜損傷睫狀體，尤其在后房型人工晶狀體縫線固定術中更易損傷睫狀體。本組7例7眼行后房型人工晶狀體縫線固定術，均為睫狀溝固定，本組7例8眼行虹膜后粘連分離術，均為虹膜后粘連患者。

3.5 手術前、后眼壓控制不良

本組1例白內障合并青光眼患者，術后發(fā)生前房出血，與術前藥物控制眼壓不良有關。術前眼壓高易致眼球充血，睫狀體血管通透性增加易引起球內毛細血管破裂引起眼內出血。而術后眼壓偏低或過低，可能出現(xiàn)血管反射性擴張，或術后炎癥反應致毛細血管擴張等均可引起前房出血。

3.7 術后護理不當

由于術后護理不當，患者過早彎腰低頭取拿東西，及煙熏術眼后揉眼，因此引起眼球壓力增高，球內出血，致前房積血。

4 前房出血對眼部的損害及處理

周建新等[2]認為前房出血時間不長，前房出血量＜1/2前房，多數(shù)患者可自行吸收不需特殊治療，如前房出血量＞1/2前房，易引起高眼壓、角膜內皮功能異常、角膜血染等，可作前房沖洗，應用房水生成抑制藥、β受體阻滯劑、至高滲劑等。而趙春杰[3]指出，術后雙眼包扎，不散瞳不縮瞳，半臥位休息應用酚磺乙胺止血，并用抗生素及激素預防眼內感染，前房積血均完全吸收，明顯提高視力。本組1眼術后第1天前房出血7mm，眼壓11.6kPa，經(jīng)止血、降眼壓、活血化瘀積極治療，術后3d眼壓又回升至9.9kPa，前房出血無明顯吸收，行前房沖洗，前房出血明顯吸收，視力0.5。1例1眼反復出血，出血量2～4mm，經(jīng)止血、活血化瘀、休息等處理，9d后出血吸收，無再出血，視力0.6。

5 護理對策術前護理

5.1 心理護理

通過與患者溝通，詳細說明疾病的情況、手術過程、術后注意事項等，使患者對病情及預后有充分的了解，患者能很好地配合治療和護理，有利于疾病的好轉，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 有合并癥患者的護理

①糖尿病患者：入院前測指血微量血糖，血糖水平達到11mmol/L以上時，白內障手術的并發(fā)癥明顯增加，是血糖在11mmol/L以下的糖尿病患者的4倍。因此我們將術前空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2h血糖控制在10mmol/L以下。為便于及時掌握病情，病房購置了血糖儀，由護士直接為患者測指血快速血糖。②心血管疾病患者：做好全身及專科檢查，了解患者全身情況及用藥情況，入院前詢問患者服藥史，服用阿司匹林者應停服兩周以上。入院后監(jiān)測血壓每日二次，待血壓控制在19/12kPa以下時再行手術。③患有慢性支氣管炎患者，要隨天氣變化增減衣服，防止著涼。合理搭配飲食，一般給予高蛋白、高熱量易消化飲食，病情嚴重者給予藥物治療，至病情平穩(wěn)，無癥狀發(fā)作。術前一日告知患者術前、術中、術后注意事項。

5.3 術后護理

①常規(guī)護理及生活護理：向患者詳細說明術后1～3d的術后注意事項，臥床休息，制動，勿揉術眼、擠眼、過度擺動頭部。同時給患者戴眼科專用眼罩以防止術眼遭碰撞及擠壓造成出血或再出血。伴有高血壓病或糖尿病患者，密切監(jiān)測其血壓、血糖。若欲咳嗽、打噴嚏，可張口做深呼吸[4]。生活上，對血糖升高者按糖尿病食譜，適當活動，應用胰島素的患者注意低血糖發(fā)生。飲食易消化、高維生素的食物，保持大便通暢，忌辛辣食物，禁用煙、酒，避免血管擴張，加深眼部出血，忌用硬食，因牙齒的震動可通過骨傳到眼部引起出血。避免著涼感冒、咳嗽，因咳嗽易使眼壓突然增高誘發(fā)出血。②體位護理：半臥位時由于血液重力作用貼附虹膜表面及前房角，使接觸面積增大，有利于前房血液的吸收，早期應半臥位休息。后期可采用左右交替?zhèn)扰P位，充分利用全象限房角排出積血。劉魯霞[5]的研究指出取半臥位頭部抬高，平臥或兩邊交替?zhèn)扰P位為最佳體位。③出院指導：出院后囑患者2個月內每1～2周復查，有不適及時就診。并囑患者繼續(xù)滴眼藥水，保持眼部清潔。勿揉擦眼睛，避免低頭彎腰使眼部充血、加壓，不做重體力勞動，避免碰撞，

[1] 陳暉,戴春梅,彭懷燕,等.服用微量阿司匹林患者術前凝血功能的檢測與評價[J].醫(yī)學臨床研究,2003,20(7):548-549.

[2] 周建新,李敏.白內障術后前房出血原因分析[J].廣西醫(yī)學,2006,28(2):257-258.

[3] 趙春杰.白內障術后非手術因素所致前房積血的藥物治療[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志, 2007,10(4):431.

[4] 包著妍,朱莉青.糖尿病性白內障手術前后護理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(18):2504-2505.

[5] 劉魯霞.兒童外傷性前房出血的治療及護理[J].護理研究,2002,16(4):203.