林慧娟教授治療冠心病經驗介紹

張世亮

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

林慧娟教授是山東中醫藥大學附屬醫院山東省中醫院心內科主任醫師，博士生導師，全國第二、三批中醫藥專家學術繼承人指導老師，中國中醫藥學會內科專業委員會委員，全國知名中醫專家。林老師在長期的臨床實踐中，對冠心病的治療積累了豐富的經驗，筆者有幸隨診數年，受益頗多，現將其經驗總結如下。

1 謹守病機，確立治法

歷代醫家對冠心病的病因病機都有較系統的認識和闡述。其病位主要在心，如《素問·藏氣法時論篇》云：“心病者，胸中痛”；《靈樞·五邪篇》云：“邪在心，則病心痛”。 病機主要有三：一由臟氣虧虛，陰陽失調，為本臟自病；二為外邪內干；三為臟氣相干，內邪擾心。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇明確提出本病病機乃“陽微陰弦”“責其極虛”也，即由于胸中陽氣不足，陰邪乘虛入于陽位而致痹結；《癥因脈治·胸痛論》云：“七情六欲，動其心火，刑及肺金；或怫郁氣結，傷及肺道，則痰凝氣結，或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內”。黃帝內經亦指出“胃絡通心”，“食氣入胃，濁氣歸心”，揭示了臟腑之間相互關聯，相互為病的臨床特征。

林老師認為，冠心病患者多為久病、年高，臟腑功能衰弱，致使心氣、心陽虛衰。“氣為血帥”，氣能推動血在血脈中運行，心氣、心陽虛衰不能運血，致血行受阻，胸陽痹阻，瘀血阻絡，故有心胸憋悶。陽氣虧虛不能溫煦，故見畏寒肢冷，血流緩滯而為瘀血，瘀血停滯，不通則痛，而有胸痛等。脾氣虛氣不化濕，聚濕生痰，或過食肥甘厚膩，損傷脾胃，使脾失健運，亦生痰濁，痰滯心脈，脈道受阻，瘀血由生，胸痛乃作。并指出心痛發作時“乍間乍盛，休作有時”，如風性“善行而數變”，風邪侵襲人體，常兼夾寒邪，寒性凝滯，致使氣血運行受阻。其中氣虛血瘀為本，痰濁淤滯為標，兼風邪乘心，本虛標實，臨床表現為氣血瘀滯，疼痛乃作。林老師指出，不論臨床表現如何，心氣虧虛、心血瘀阻為本病的基本病機，貫穿病程始終，故治療應以益氣活血通絡為根本大法，根據兼證自擬心痛寧方、心胃散等方加減。其中人參、黃芪、麥冬、五味子、川芎、赤芍、紅花、郁金、元胡、三七、羌活、海風藤等藥物最為常用。

2 照顧兼證，合用他法

冠心病病機復雜，常兼夾痰、風等證，故臨床需在益氣活血化瘀的基礎上，合并其它治法。

2.1 祛痰止痛

正如《金匱要略心典》云: “陽痹之處，必有痰濁阻其間”。明清醫家亦認為：“痰生百病，百病多由痰作崇”。林老師認為冠心病患者苔膩脈滑舌尖紫點等為心經被痰瘀所阻的表現。發病早期以“痰濁”為主，因氣虛無無力輸布津液，留而成痰，痰阻脈絡，胸陽失展而發為胸痹；晚期以痰濁兼夾瘀血多見，日久氣血運行不暢，瘀血內停，痰瘀互結于胸中。此類患者多形體肥胖，平素即痰多壅盛，口粘脘悶，每因外感或飲食不節，外邪觸發宿痰，痰濁壅滯心脈而發病。癥以胸悶如窒，壓榨樣疼痛為主，常兼有咳嗽痰盛，氣粗而喘，便粘不暢，舌苔厚膩等證候。治宜祛除痰濁壅滯，維護心功，暢展胸陽，通利血脈。治療上以寬胸化痰為主，方選寬胸散，用黃連、瓜蔞、半夏清熱燥濕化痰，枳殼、木香、砂仁行氣化痰止痛。心氣虛者，選用人參、黃芪、麥冬、五味子補益心氣；胸陽不振者，選用桂枝以振奮胸陽；留而成瘀者，配以活血止痛之品，藥用川芎、赤芍、元胡、三七等。

2.2 祛風止痛

風邪具有輕揚開泄、善動不居特性。林老師師認為風為百病之長，常兼夾寒邪侵襲人體，寒性凝滯，最易痹阻經脈，致使氣血運行受阻。《諸病源候論》曰：“心痛者，風冷邪氣乘于心也”。《雜病源流犀燭·心痛》“心痛引背多屬風冷”，寒氣客于胸中，痹阻心陽，影響心脈運行，則出現心痛徹背的癥狀。患者胸悶、心痛發作“乍間乍盛，休作有時”，發作時疼痛或在心前區，或放射至左肩部，如風性“善行而數變”，亦提示心痛與風有內在聯系。風冷邪氣乘于心，致心絡阻滯和心絡痙攣，發為本病。海風藤、路路通、羌活、防風、威靈仙、細辛等祛風藥，除具有祛風、通絡、止痛作用外，尚有通脈、活血、開心竅等功效，在益氣活血方中伍以祛風藥治療冠心病心絞痛，取得良好療效。

2.3 心胃同治

臨床上不少冠心病心絞痛患者，心絞痛往往餐后發作，尤以飽食后明顯，患者往往在餐后20～30min出現心前區疼痛，伴胸脘痞悶、惡心納呆、噯氣吐酸等癥。林老師認為脾胃與心有經絡相連。足太陰脾之經脈，屬脾絡胃，“其支者，復從胃，別上膈，注心中”。心胃是相互影響的，冠心病患者日久必會心氣虧虛，在五行中心脾相生，心氣不足則脾氣生化無源，日久脾氣自虛，此為母病及子，脾與胃互為表里，進而胃的腐熟受盛功能也受到影響。脾為后天之本，主運化，如過食膏梁厚味，損傷脾胃，以致運化失常，變生痰濁脂液，氣血運行受阻，致使氣結血凝而發生胸痛。臨床治療上多加用健脾和胃，降逆順氣的方法，方選心胃散，中藥多選用柴胡、炒枳殼、白芍、香附、木香、炒萊菔子等，以疏肝理氣健脾。心下痞者，或見嘔吐，腸鳴下利，以半夏瀉心湯加味，散結除痞，健脾和胃。中氣足，清陽上升，血脈郁阻不治而消，氣血通則不痛。

3 現代藥理，辨證選用

林老師重視中藥及中成藥的現代藥理研究進展并加以運用。例如人參對多種動物的心臟均有強心作用，對動物的冠狀動脈、腦血管有擴張作用，氣短無力，動則心悸胸痛，心功能差之氣虛嚴重者，用人參6～15g，大補元氣，振心固脫，而對血壓影響不明顯。黃芪有強心及利尿作用，同時減輕心臟前后負荷。肉桂有擴張血管、促進血循環、增加冠脈血流量、使血管阻力下降等作用。多數祛風藥具有擴張冠狀動脈，解除血管痙攣，促進血液循環，擴張外周血管，改善微循環，促進脂類代謝，降低血脂，減輕血液黏滯，以及抗炎、抗凝、防止血栓形成等藥理作用。活血化瘀類藥物如紅花、當歸、桃仁、川芎、赤芍等具有擴張冠狀動脈血管，降低外周阻力，增加心肌供血和心排血量的作用。并且在辨證的基礎上靈活運用中成藥，可以迅速改善癥狀，縮短病程。氣陰虧虛用生脈飲口服液善其后；伴氣滯用速效救心丸，加強行氣之力；伴氣滯血瘀用復方丹參滴丸以助藥力。林老師指出，結合現代藥理研究，合理選用，其療效是肯定的，但必須在中醫藥基本理論的指導下，根據辨證選方用藥。

4 病案舉例

患者男性，68歲，因間斷出現胸骨后悶痛6年，于2010年10月來診。患者近6年來頻繁出現胸骨及心前區悶痛，每次持續10～30min不等，初含服速效救心丸、硝酸甘油片3～5min可緩解，以后療效越來越差，伴體倦、乏力、食欲不振、夜眠不佳、肌膚灼熱、舌質暗紅，苔白稍厚，脈弦滑。心電圖及動態心電圖監測示：冠脈供血不足、偶發房早，結合脈證辨證為氣虛血瘀，心血瘀阻，予心痛寧方加味口服。7劑后，患者胸悶痛稍有緩解，但仍發作較頻繁，詳問患者疼痛與勞累關系不大，而每于多食則易發作，且多于晚餐后1～2h發作較重，影響入睡，遂診為餐后心絞痛，結合脈證，考慮為脾胃虛弱，中氣不足而心血瘀阻，故發為心絞痛，遂予心胃散加味。藥用柴胡15g、炒枳殼12g、白芍18g、香附15g、木香9g、萊菔子15g、元胡30g、赤芍15g、川芎15g、人參9g、黃芪30g、麥冬30g、五味子9g、半夏12g、黃連9g、瓜蔞15g。服3劑后自述胸悶痛已明顯緩解，晚餐后稍有胸悶，呈一過性，且乏力、倦怠癥狀亦好轉，食欲增加，前后以此方為主加減口服20余劑，末再出現胸悶痛癥狀，予上方研面，每服6g，每日2次，堅持服藥3個月余停藥，癥狀均消失。