宮頸癌行超選擇動脈灌注栓塞介入治療療效的MRI分析

蔡名金* 沈重賢 何婉玲 蔡紹常 麥偉文 廖廣群

（1 廣州醫學院第三附屬醫院放射科，廣東 廣州 510150；2 深圳市龍崗區大鵬人民醫院，廣東 深圳 518120）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，外科手術切除是其首選治療方法，但絕大多數患者就診時已屬中晚期，往往因腫瘤與周圍組織粘連和浸潤而難以完全切除，失去手術機會，主要采取放射治療[1]；但此類患者大多伴有不同程度的陰道出血，單純放療困難，療效也并不滿意，極易復發及轉移。超選擇經動脈灌注化療栓塞（TAE）不僅能使部分患者重新獲得手術機會，而且能幫助放療順利進行，顯著提高生存質量和生存率[2]，臨床應用日益廣泛。但其療效評價臨床一直依賴于婦科檢查，無法提供準確的病理診斷與分期。本文對比分析20例宮頸癌患者TAE介入治療前后MRI結果，旨在探討MRI的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1 月至2010年12月采用TAE介入治療晚期宮頸癌患者20例，年齡30～62歲，平均（45.4±3.5）歲；按國際婦產科聯合會（FIGO）分期：Ⅱb期11例，Ⅲa期5例，Ⅲb期2例，Ⅳa期2例；病理類型：鱗癌13例，腺癌5例，腺鱗癌2例；分化程度：低分化6例，中分化12例，高分化2例。所有患者均經臨床和病理確診為宮頸癌，行血常規、肝腎功能、凝血功能及心電圖檢查，無TAE介入治療禁忌證，既往無癌癥、手術史、放療史及介入治療史。

1.2 介入治療

所有患者均行1～2次介入治療。采用右側股動脈Seldinger技術穿刺，引入5F Cobra導管，在數字減影血管造影（DSA）下分別行雙側髂內動脈選擇性插管及造影，確定病變部位的腫瘤供血動脈和出血的部位、范圍和程度后，再超選擇將導管（可使用微導管）插至子宮動脈下行支（乏血供型）或子宮動脈主干（富血供型），注入化療藥物[表阿霉素40mg/m2、順鉑60mg/m2和氟尿嘧啶（5-Fu）600mg/m2，碘油加用明膠海綿條或顆粒栓塞。術畢拔出導管壓迫止血15min，局部加壓包扎，制動操作側肢體24h，常規抗感染治療3～5d。

1.3 MRI檢查

所有患者在病理確診后介入治療前行盆腔MRI檢查，介入治療后7～14d內再行盆腔MRI掃描。檢查前取出體內金屬避孕環，使用Philips Gyroscan T10-NT1.0T超導型磁共振成像儀，用體線圈行盆腔MRI掃描。掃描參數：軸位SET1WI（TR/TE=650ms/15ms，AC3次），軸位、冠狀位、矢狀位TSET2WI（TR/TE=3500ms/99ms，AC5次），軸位TSET2W1脂肪抑制掃描。所有序列的掃描視野FOV350～400mm，層厚8～10 mm，矩陣256×256。

1.4 觀察指標

介入治療前后由2位有經驗的影像醫師在了解病史的情況下閱片。觀察腫瘤大小變化，T2WI信號變化，宮旁浸潤、淋巴結轉移變化情況。

2 結 果

2.1 介入治療前MRI檢查

20例宮頸癌患者，腫瘤大小2～8cm，形態均不規則；腫瘤位于宮頸側后壁12例（右后壁8例，左后壁5例），宮頸側前壁4例，侵犯整個宮頸3例；15例不同程度侵及宮體和陰道，侵犯單側宮旁組織10例，侵犯兩側宮旁組織5例；侵犯直腸或膀胱6例，盆腔淋巴結轉移2例。腫瘤組織在SET1WI成像中實性部分呈等信號（病灶信號與子宮外肌層相同），壞死組織呈低信號（病灶信號低于子宮外肌層）；在SET2WI成像中呈稍高信號（病灶信號高于子宮外肌層但低于脂肪組織），壞死組織呈高信號（病灶信號等于或高于脂肪組織）。可見，T2WI腫瘤組織的高信號與正常宮頸組織低信號具有良好對比，是宮頸癌診斷和分期主要的掃描序列。

2.2 介入治療后MRI變化

①腫瘤大小：腫瘤完全消失6例，腫瘤體積縮小＞50% 10例，腫瘤體積縮小＜50% 4例。②SET2WI腫瘤信號變化：15例腫瘤信號消失，腫瘤體積縮小均＞50%，局部T2WI序列呈低信號；5例腫瘤組織信號與介入治療前比較無明顯變化，其中4例腫瘤體積縮小＜50%。③T1WI增強成像：20例患者介入治療后前期有5例腫瘤強化信號不均勻，出現“無強化區”，其中4例最終腫瘤體積縮小＜50%，療效評價為腫瘤殘留。15例腫瘤不強化或輕微強化，其中14例最終腫瘤體積縮小＞50%，療效評價為腫瘤痊愈。④宮旁浸潤及淋巴結轉移 ：15例不同程度侵及宮體和陰道中有13例T2WI腫瘤信號降低，境界變清；6例侵犯直腸或膀胱者T2WI信號降低，5例境界清楚，1例境界不清楚。2例盆腔淋巴結腫大者均明顯縮小。

3 討 論

目前宮頸癌臨床確診、分期及療效評估主要依靠婦科檢查及細胞學檢查，但均無法準確判斷腫瘤是否完全壞死、有無殘留以及區分腫瘤、炎癥或纖維化，有明顯的主觀性和局限性，從而影響正確治療方案的及時制定。MRI具有高組織分辨率、多方位、多序列成像等特點，尤其是隨著快速成像磁共振技術的發展，使其在宮頸癌的診斷、分期和療效評估中顯示出獨特優勢，顯著優于婦科檢查、超聲及CT檢查[3-5]，日益受到臨床重視。

目前宮頸癌放療后MRI不同階段成像分析國內外已有很多文獻報道[6,7]，其療效及預后評估價值已得到認可。但對于介入治療后的MRI表現國內至今尚無文獻報道。從本組20例患者在介入治療前的MRI檢查分析可見，MRI成像可直觀顯示腫瘤，準確判定腫瘤體積、浸潤深度及淋巴結轉移情況，T2WI腫瘤組織的高信號與正常宮頸組織低信號具有良好對比，是宮頸癌診斷和分期主要的掃描序列。T2WI上當宮頸基質的低信號消失時提示宮頸全層壁侵犯，當腫瘤周圍無低信號線時則提示腫瘤向宮頸旁侵犯，此點與病理結果完全相符[8]。而在介入治療后MRI信號變化明顯，在腫瘤完全消失或腫瘤體積縮小＞50% 的16例病例中有15例腫瘤信號消失，局部T2WI序列呈低信號。而腫瘤體積縮小＜50%的腫瘤信號與介入治療前相似，在T2WI及SPIR圖像上呈高信號。這表明，MRI成像可敏感反映宮頸癌介入治療后的病理變化，直觀準確判定其療效。同時，T1WI增強成像顯示，5例無強化區患者中4例最終腫瘤體積縮小＜50%，而15例腫瘤不強化或輕微強化中14例最終腫瘤體積縮小＞50%。這表明，介入治療早期MRI檢查腫瘤內有無強化區與介入治療療效顯著相關，這有利于預測宮頸癌介入治療的療效，也在一定程度上彌補了T2WI不能正確區分炎性反應和腫瘤殘留的缺陷。

宮頸癌宮旁組織浸潤是外科手術的禁忌證，還與宮頸癌復發直接相關[9]。因此，準確判定宮頸癌宮旁組織浸潤是制定治療宮頸癌方案的關鍵。而目前臨床體檢準確度太低，直視下的宮頸活檢或經陰道鏡活檢又無法取得宮旁病變組織，故常造成宮旁浸潤的漏診或誤診。文獻報道MRI評價宮旁浸潤及淋巴結轉移有較大優勢，準確度分別為99%和97%[10]。本研究顯示MRI成像對介入治療減輕腫塊與周圍組織的浸潤的效果有較好的反映，T2WI腫瘤信號大多降低，盆腔淋巴結腫大者均明顯縮小。這有利于判定介入治療后宮頸癌深部浸潤、淋巴結腫大等療效，減少復發。

總之，MRI可快速、準確、無創、有效地評價宮頸癌病變進展，準確判定腫瘤體積、浸潤深度及淋巴結轉移情況，為臨床醫師提供有價值的信息，對宮頸癌超選擇動脈灌注栓塞介入治療療效及預后評估具有重要意義。但鑒于本組樣本量較少，其結果有待于大樣本研究進一步證實。

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