神經源性膀胱功能障礙患者的護理分析

黃秀珍 何麗金 黎惠愛

（廣州市中醫院針灸科，廣東 廣州 510130）

尿失禁不僅是中風嚴重程度的標志，而且是中風康復治療及護理效果的最好反映[1]。因此，針對中風患者尿失禁的不同類型，實施針對性的治療及護理措施，顯得尤為重要。我們根據對中風后出現尿失禁的臨床表現，進行護理評估，對其尿失禁進行分類，并采取相應護理方法，配合心理護理取得較好效果。報道如下。

1 病例資料介紹

55例患者均來自廣州市中醫院2009年4月至2010年3月收治的中風患者，發病至入院＜6個月，均符合1995年全國腦血管會議診斷標準[2]，并經CT或MRI證實，其中腦梗死49例，腦出血6例，男36例，女17例，年齡50～85歲，平均68歲。

納入標準：①中風前排尿功能正常，發病后出現尿失禁；②認知功能基本正常；③語言功能不影響交流。

排除標準：①合并嚴重心肝腎等重要器官功能不全者；②中風前即存在尿失禁者；③嚴重失語、認知功能障礙者；④中風前長期存在慢性泌尿系感染者；⑤藥物所致尿失禁患者。

2 護理評估及診斷方法

2.1 排尿功能障礙是否為神經病變所引起

2.1.1 病史

①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，有神經病變的可能；但不伴排便功能紊亂者，也不能排除神經源性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術、糖尿病、脊髓灰質炎等病史或藥物應用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或喪失，即可確診為神經源性膀胱。

2.1.2 檢查

①當有會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經源性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經源性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發育不良等畸形。③有殘余尿，但無下尿路機械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗，此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經是否完整（即下運動神經元有無病變）以及自大腦皮質至陰部神經核（脊髓中樞）的神經元有無病變（上運動神經元有無病變）。因此，這個試驗即可診斷是否為神經源性膀胱，又可區分下運動神經元病變（逼尿肌無反射）和上運動神經元病變（逼尿肌反射亢進）。

2.2 鑒別兩種神經源性膀胱的方法

2.2.1 冰水試驗

用F16導尿管排空膀胱后，快速60mL 4℃冰水。如系逼尿肌反射亢進膀胱，在數秒鐘內，冰水（或連同導尿管）從尿道中被噴射而出；逼尿肌無反射膀胱，冰水自導尿管緩慢流出。

2.2.2 肛門括約肌張力

肛門括約肌松弛者屬逼尿肌無反射一類。以上各項檢查中，觀察是否有無抑制性收縮比較準確，如考慮為混合型時應執行尿動力學檢測以使能準確判斷患者類型。

2.3 神經源性膀胱功能障礙患者如何評估其受累部位

2.3.1 首先要評估患者膀胱是否存在尿潴留，同時應詢問患者有無尿意感（無尿意感時能代表是否副交感神經損傷所致的逼尿肌無反射），存在時，要觀察尿失禁的現象是滴尿現象還是滿溢性現象，如存在滴尿現象應為出口梗阻問題，如存在滿溢性現象應為逼尿肌無反射，如是滿溢性現象，予按壓下腹部（crede手法）時，尿液流出較通暢時，可能只存在逼尿肌無反射，尿液流出缺乏通暢時，可能伴有出口梗阻問題（實施crede手法時，應排除相關禁忌證）。

2.3.2 如評估到患者膀胱不存在尿潴留時，要觀察患者有無尿頻、尿急和排尿困難，如只存在尿頻、尿急，無排尿困難，則為逼尿肌反射亢進，如同時存在排尿困難，那可能同時存在逼尿肌反射亢進與出口梗阻問題（注意要與機械性梗阻區分開）。

3 護理措施

3.1 針對不同尿失禁類型采取相應護理措施

3.1.1 當逼尿肌反射消失或減弱、伴出口梗阻

首先判斷患者有無尿意感：若無尿意感，因有膀胱內壓力增高的危險，適宜停留尿管；若有尿意感，因殘余尿的存在，可執行間歇性導尿。

3.1.2 當逼尿肌反射消失或減弱，不伴出口梗阻

首先判斷患者有無尿意感：若無尿意感，存在尿瀦留或殘留尿、膀胱內壓力增高的的可能性，適宜停留尿管；若有尿意感，因殘余尿的存在，可執行間歇性導尿。

3.1.3 當逼尿肌反射亢進，伴出口梗阻

因存在上尿路損傷危險的風險很大，故需留置尿管，以便達到減壓的目的。

3.1.4 當逼尿肌反射亢進，不伴出口梗阻

殘余尿是不存在的，故可予集尿裝置來護理，例如尿片、陰莖套等。男性患者可采用密閉式尿套行體外導尿。該方法使用方便，易于掌握且不易引起泌尿系感染，如：假性導尿器，保鮮膜法。一般后者優于前者，經濟方便且透氣性好；女性一般采用一次性尿褲，吸水性好，可2～4h更換一次。

當為逼尿肌反射亢進，應指導并協助患者按醫囑按時按量服藥治療。當逼尿肌反射消失或減弱時，應需同時配合盆底肌張力訓練，具體為：每次排尿后、臨睡前反復作提肛動作，每天2次，每次30min，堅持6周可見。當選擇為患者執行間歇性導尿時，應在排除尿道機械性梗阻后，才能執行。

3.2 心理護理

當患者遭受突如其來的腦血管意外，并同時存在尿失禁，對于患者及家人來說，在身體及心理上均帶來很大的負擔。尿失禁不僅影響患者的生活質量，同時使患者的自尊受到嚴重損害，護理人員要耐心安慰患者，并講解尿失禁的相關轉歸，是暫時的、可治愈的。我們心理護理的主要目標是，使患者盡快接受病情，并積極配合治療及護理，從而達到自理排泄。若出院后，需對患者家居的入廁環境進行必要的改善，提供必要的排泄用具，尊重患者的排泄選擇，提供適當的排尿動作指導的排尿訓練，堅持盡可能去廁所排尿，培養自立能力。

4 療效標準

排尿通暢，無不適為顯效；有尿感，但排尿困難，尿量少為有效；無尿感、無排尿為無效。

5 護理結果

55例患者顯效26例，有效29例，總有效率為100%。

6 討 論

失禁是腦血管意外后嚴重的并發癥，與死亡及病殘率明顯相關[1]。治療中風存活者的尿失禁，有利于其預后的恢復。中風后尿失禁不僅嚴重影響患者的生活質量，且對患者造成很大的心理負擔。根據患者的個體情況，采用針對性的治療及護理方法，同時為患者提供合適的排泄工具，進行適宜的膀胱功能訓練，耐心講解入廁技能，盡可能增強其入廁排泄的能力，提高自我管理能力。此外，加強患者肢體功能、語言功能鍛煉，以更好促進排泄功能的提高，促進患者生活質量及ADL不斷提高，是提高膀胱功能治療依從性的關鍵[1,2]。

[1]張德英.中風患者尿失禁的康復護理[J].陜西中醫,2008,29(6):46.

[2]中華神經外科學會中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經雜志,1996,29(6):379.