嚴重胸外傷救治的臨床體會

牟樹豐

（吉林省白城市醫院，吉林 白城 137000）

嚴重胸外傷常伴有呼吸和循環功能障礙，且多伴有復合傷，病情重，容易漏診和延誤診治。因其損傷部位的特殊性，易導致呼吸系統和呼吸系統功能發生明顯紊亂，故而表現傷情變化快，病死率高。因此，急診急救對改變患者病情、促進患者康復有著突出的意義。救治工作應以檢查、診斷、治療齊頭并進為原則，詳細全面的物理檢查和簡捷易行的X線檢查為救治過程中的重要環節，合理應用胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術這一特殊治療手段，嚴密監測傷情變化等均是搶救成功的關鍵。吉林省白城市醫院近年來共收治37例嚴重胸外傷患者，獲得較好的效果。現將臨床救治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例嚴重胸外傷患者中，男性26例，女性11例。病因為車禍15例，墜落傷8例，擠壓傷7例，銳器傷7例。分類：開放性胸外傷7例，閉合性胸外傷30例，其中合并血胸18例，氣胸23例，多發肋骨骨折4例，肺挫裂傷5例，心臟破裂2例，胸腹聯合傷3例，休克6例。

1.2 救治方法

救治工作應以檢查、診斷、治療齊頭并進為原則，詳細全面的物理檢查和簡捷易行的X線檢查為救治過程中的重要環節，合理應用胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術這一特殊治療手段，嚴密監測傷情變化。其中，行胸腔閉式引流術21例，剖胸探查術6例。

2 結 果

痊愈33例，死亡4例。

3 討 論

嚴重胸部外傷的臨床反應時間是非常重要的，時間就是生命，早診斷早治療是使病員轉危為安的關鍵，穿透性胸外傷因素單一，診斷相對容易，但傷道初血多較嚴重，傷后早期即出現血氣胸及失血性休克。根據受傷部位，致傷物的特點，沿傷道仔細檢查，注意可能傷及的組織和器官，鈍性胸外傷由于受傷機制較復雜，常合并顱腦、腹腔、脊柱、四肢等部位的嚴重多發傷，診斷較困難，容易出現誤診、漏診。在血液動力學穩定時，應根據傷情行相應檢查，如頭顱CT，腹部B超、X線胸片，以期盡早明確診斷。但并不是所有病例一開始都能明確診斷，要嚴格掌握開胸探查指征。在胸外傷合并其他部位損傷時，特別是腹腔臟器損傷時，注意避免誤診、漏診，在處理上分清主次。筆者在診治過程中，有以下幾點體會：

3.1 胸部外傷的救治應以檢查、診斷，治療三者齊頭并進為原則

嚴重的胸外傷因其損傷部位的特殊性，傷情變化快，因此不同于外科治療中檢查、診斷、治療三部曲，應爭分奪秒于檢查、診斷、治療同時進行。針對下列情況，則應首先搶救：①急性呼吸道梗阻：由于大量血塊、痰液等堵塞氣道，不及時清除這些異物，保證氣道通暢，其它任何搶救措施都無濟于事，緊急情況下氣管插管比氣管切開更能贏得搶救時機。②嚴重低血容量休克：常由于心臟或較大血管損傷引起。當失血量大于循環血容量的40%以上，如不及時進行手術止血或迅速補充血容量，傷情將發展至不可逆階段。③急性心臟壓塞或心臟破裂：盡量減少此類患者不必要的搬動和避免不必要的檢查，一旦診斷成立應迅速行心包穿刺減壓及急救。④胸膜肺休克：由于胸部外傷劇痛和胸腔開放刺激胸壁神經和自主神經，反射性引起心輸出量減少，若同時合并胸腔出血，則加劇休克，應將開放性氣胸變為閉式性氣胸，建立輸'液通道，恢復有效循環，加強心肌收縮力藥物的應用，提高心排血量，同時給予吸氧，鎮靜、止痛。⑤急性張力性氣胸或血氣胸：應緊急行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術，避免胸內壓急劇升高，嚴重缺氧導致心跳驟停。因此，胸外傷的救治應首先處理上述等情況，待呼吸循環相對穩定后，再行檢查和診斷，最后選擇正確的治療方案。否則，過多的檢查會使患者喪失搶救機會。

3.2 全面的物理檢查結合簡捷易行的X線檢查是救治的重要環節

雖然嚴重的胸外傷病情復雜而兇險，但多數患者具有明確的外傷史，明顯的胸部傷口或傷道，結合臨床癥狀、體征和簡捷的X線檢查，大多可明確診斷.物理檢查應包括對休克、呼吸困難、血胸、氣胸，血氣胸、咯血、咯血痰、心臟壓塞及皮下氣腫、浮動胸壁、胸璧傷口等內容的檢查，結合胸部X線檢查，即可對肋骨骨折，血/氣胸、肺挫傷等作出明確診斷。避免因過分依賴輔助檢查而貽誤診斷時間，減少了救治過程中的盲目性，為合理進行胸外傷救治提供了依據，同時亦避免遺漏其它部位的損傷。

3.3 胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術是救治過程中的重要手段之一

胸外傷大多為肋骨骨折合并血/氣胸，對于病情較重不宜行過多檢查而又可疑血/氣胸患者，可行診斷性胸腔穿刺術，達到診斷和治療的雙重效果，特別是對急性張力性氣胸可起到迅速緩解病情、改善癥狀的作用。而對于診斷明確的血/氣胸患者，胸腔閉式引流術則可達到下列目的：①可排除胸腔積氣、積血，防止胸腔感染或形成凝固性血胸；②促使肺復張，減少呼吸系統并發癥；③肺復張對胸壁出血起壓迫作用，達到止血自的；④動態了解胸腔內出血速度和出血量，估計出血量，為救治患者和剖胸探查手術提供依據。

因此，在合并血/氣胸的胸外傷救治過程中，胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術具有特殊的意義。

3.4 嚴重胸外傷的傷情監測

胸外傷的傷情可能繼續發展，使看來貌似輕者突然惡化，因此，對傷情需嚴密監護。監護的內容包括呼吸、脈搏、血壓、心音、呼吸音，中心靜脈壓、尿量、末梢循環等。對呼吸窘迫者，需做血氣分析；疑有心臟挫傷或心律紊亂者，應行持續性心電監護。嚴重胸外傷均伴有不同程度時呼吸功能不全者，血氣分析監測是診斷呼吸功能不全程度的客觀指標。對于伴有明顯呼吸困難、中央型紫紺、呼吸頻率超過35次/min、PaO2低于7.99kPa、PaCO2高于6.66kPa的患者，均提示需要機械通氣。

如果監測中出現：①胸腔內活動性出血；②持續性氣胸行胸腔閉式引流術后不易緩解，考慮有較大氣管損傷或較大肺裂傷；③心臟或大血管損傷；④胸內異物或胸腔大量血塊殘留；⑤創傷后胸壁廣泛軟化，嚴重影響呼吸、循環功能；⑥胸腹聯合傷，此時均應立即行剖胸探查術。一般胸外傷需行剖胸探查術者占10%～15%[1]。

[1] 黃孝邁.手術學全集(胸外科卷)[M].北京:人民軍醫出版社,1995:122-123.