剖宮產子宮瘢痕部位妊娠甲氨蝶呤和米非司酮聯合治療9例分析

凌 娟

（浙江杭州市下城區中西醫結合醫院婦科，浙江 杭州 310004）

剖宮產瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）即剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠，指孕囊著床于子宮下段瘢痕處甚至絨毛或胎盤植入子宮下段，為剖宮產術遠期并發癥。隨著剖宮產率上升，CSP呈增多趨勢，有報道發生率約為1∶2000，已超過宮頸妊娠的發生率。臨床常誤診為早孕而直接行人流或藥流清宮發生大出血經手術后病檢才確診；或者持續妊娠致子宮破裂、腹腔內大出血；晚孕發生前置胎盤，胎盤植入等。故本病強調早診斷、早治療，一旦確診，即應終止妊娠[1]。我院2006年10月至2011年9月收治的9例剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠患者，采用甲氨蝶呤聯合米非司酮治療7例獲得成功，1例因藥物治療后血β-HCG下降欠理想，B超提示瘢痕妊娠處肌層菲薄，血流豐富，反復出血致貧血而行子宮峽部切開取胎術加陳舊性瘢痕切除術；1例因治療過程中大出血行子宮次全切除術?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

9例患者8例有一次子宮下段橫切口的剖宮產史，1例有兩次剖宮產史，有停經史6例，停經時間為42～60d（平均49.3d）；3例無明顯停經史以不規則少量陰道流血為主要癥狀，無明顯腹痛或僅下腹隱痛不適；血β-HCG 4500～10000IU/mL，所有患者均經陰道彩超等輔助檢查診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠。

1.2 藥物治療適應證

自愿接受我院醫療條件（未開展介入治療）；要求首選藥物保守治療并簽署知情同意術；無陰道大出血；無心、肝、腎等重要臟器疾患；無血液系統及器質性病變；非過敏體質。

1.3 藥物使用方法和觀察指標

藥物使用方法：所有患者檢查完善后采用甲氨蝶呤（MTX）50mg/次，肌內注射，每3天注射一次，總量不超過200mg；同時口服米非司酮50mg，每天兩次，連用3d。

觀察指標：每周復查一次HCG了解HCG下降水平；復查彩超了解妊娠組織大小及血流灌注；觀察陰道出血及腹痛情況。保守治療成功指征：HCG下降至正常水平和彩超顯示原妊娠組織無血流灌注信號。并每周復查血常規、肝功能了解MTX及米菲司酮藥物不良反應。

2 結 果

7例患者經保守治療成功（成功率78%），平均治療時間（8.2±2.3）周；1例因藥物治療后血β-HCG下降欠理想，B超提示瘢痕妊娠處肌層菲薄，血流豐富，反復出血致貧血而行子宮峽部切開取胎術加陳舊性瘢痕切除術；1例因治療過程中大出血行子宮次全切除術。

3 討 論

本病的治療原則是早期診斷、及時終止妊娠，治療手段包括保守治療和手術治療，但至今尚缺乏安全方便、有效的治療手段。盲目刮宮常導致難以控制的大出血，故禁忌使用。藥物治療的目的是殺死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能；手術治療以清除病灶、控制出血為原則，以開腹手術為主，行病灶切除、瘢痕修補、如遇出血過多，應及時行子宮切除術。本院通過MTX聯合米非司酮聯合治療9例CSP，7例獲得成功，均未行清宮術，一直隨訪至HCG降至正常和彩超顯示原妊娠組織無血流灌注信號。

MTX是一種滋養細胞高度敏感的化療藥物，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養細胞死亡，破壞絨毛使其壞死、脫落、吸收；米非司酮能競爭性地結合胎盤絨毛上的孕酮受體，阻斷孕酮作用，引起絨毛變性壞死，絨毛組織從子宮肌層剝離，或者直接作用于絨毛組織，誘導滋養細胞的凋亡，引發滋養細胞變性壞死，從宮壁分離脫落甚至吸收。同時米非司酮通過阻斷孕酮對子宮肌層的孕酮受體作用，而引起子宮收縮，排出退變的絨毛組織。根據MTX和米非司酮的作用機制，本研究結果顯示，米非司酮和MTX聯合治療，有療效相加作用。所以該方案是治療CSP的一種安全、有效的方法。CSP的介入治療具有見效快，療效好，療程短，患者依從性好等優點，近年來成功的報道也越來越多，已逐漸被醫患者廣泛接受。但介入治療因其較高的技術設備要求，在基層醫院開展受到很大的限制，昂貴的費用也給患者造成了沉重的經濟負擔。MTX聯合米非司酮治療CSP安全、有效、價廉、易于實施，為CSP的治療提供了一種有效的臨床思路，便于在基層醫院開展。目前針對CSP的高發病率我國還沒有一種安全方便、有效的治療方案，MTX聯合米非司酮作為一種藥物保守治療方案在CSP的治療上發揮了優勢，但其隨訪時間長，病例選擇要求高，仍具有一定的局限性[2-4]。因此，尋求更有效、更合理、更利于基層醫院開展的CSP治療方案有待進一步的臨床研究。

[1] 聞喆,劉曉瑗.剖宮產術后子宮疤痕妊娠的診治進展[J].生殖與避孕,2008,28(4):236-239.

[2] Shao HJ,Ma JT,Yang XE.Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2010,90(37):2616-2619.

[3] 張英,陳義松,王佳佳,等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2010,45(9):664-668.

[4] 邢海燕,欒艷,汪秀芹,等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠5例臨床分析[J].現代婦產科進展,2005,14(1):66-68.