兩種麻醉方法在關節置換術中的應用觀察

魏海軍

（鄭州大學第五附屬醫院麻醉科，河南 鄭州 450000）

隨著醫療水平的提高和醫療設備的改進，關節置換手術在臨床上越來越廣泛的開展應用，成為罹患髖關節、膝關節等大關節疾病患者的有效治療手段。髖、膝關節置換手術本身以及麻醉方式均會對患者全身狀態造成較大的影響，且這種影響在老年患者中尤其明顯。老年患者的心、腦、腎等重要臟器隨年齡增加功能均有不同程度的減退，代償能力降低，儲備功能降低，對手術和麻醉的耐受能力也有不同程度的降低。如何保持老年患者麻醉和手術過程中血流動力學穩定，使患者平安度過手術期，減少術中和術后不良事件發生對麻醉醫師來說是個較大的挑戰，相應地，尋找安全有效的麻醉方式也成為臨床熱門研究課題。本文回顧觀察了我科2009年7月至2011年4月間采用全身麻醉和蛛網膜下腔麻醉進行髖關節和膝關節置換手術治療的88例患者的麻醉效果，結果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所觀察病例為我科2009年7月至2011年4月間收治的擇期行下肢關節置換術的患者，其中行髖關節置換術者57例，膝關節置換術31例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級?；颊咧心行?9例，女性39例，年齡42～87歲，平均年齡（67±11.3）歲，患者肝腎功能均正常。將88例患者隨機分為兩組，A組給予全身麻醉，共44例，行髖關節置換術30例，膝關節置換術14例。B組給予蛛網膜下腔阻滯麻醉，共44例，行髖關節置換術27例，膝關節置換術17例。入選患者排除標準：有全身麻醉和蛛網膜下腔麻醉禁忌者。兩組患者年齡、性別、術前評估及準備情況差異均無顯著性。

1.2 麻醉方法

全身麻醉：患者手術前一天晚上給予安定片5～10mg口服，以緩解因手術帶來的焦慮，保證充足的睡眠。進入手術室后給予面罩吸氧，開放上肢靜脈輸液通道，監測呼吸、脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度等基礎生命體征。麻醉前肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、阿托品0.0lmg/kg；全麻誘導藥物選擇為咪達唑侖0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚（0.5～1.0）mg/kg和阿曲庫銨0.8mg/kg。采用氣管插管呼吸機控制呼吸，吸入氧濃度100%，呼吸參數設置潮氣量（8～10）mL/kg，呼吸頻率（10～12）次/分，呼吸比1∶2，調節潮氣量與呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓維持在（35～45）mmHg。根據患者的臨床指征調控麻醉深度，用微量泵持續靜脈泵注麻醉藥物維持麻醉深度，每小時泵入丙泊酚（4～8）mg/kg、阿曲庫銨0.5mg/kg、瑞芬太尼9μg/kg。手術過程中維持血壓波動不超過基礎值的20%。手術結束，患者自主呼吸恢復、神志恢復清醒、測SpO2≥95%、舉臂＞3s時可拔除氣管插管，蘇醒延遲者給予納洛酮促醒。

蛛網膜下腔麻醉：蛛網膜下腔穿刺成功后，注入布比卡因混合液15 mg（0.75%布比卡因注射液2m1+10%葡萄糖注射液lml），依手術需要緩慢調節麻醉平面，一般達胸10左右水平，不超過胸6水平。術畢拔除氣管插管條件同全麻組。

觀察兩組患者術中麻醉效果、血壓變化情況、失血量、術后并發癥等。

1.3 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理，所有計量數據描述均采用（±s）表示，采用兩組樣本均數比較的t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

①所有患者術中麻醉效果滿意，未發生躁動不適，未使用輔助鎮靜藥物，兩組間麻醉效果差異無統計學意義（P＞0.05）；②術中A組于麻醉誘導時有15例患者出現了低血壓，其中3例血壓下降超過了基礎值的30%，立刻給予靜脈補液和小劑量麻黃堿8～10mg靜脈滴注，患者血壓回升；B組有6例患者術中出現了低血壓，但無嚴重低血壓情況出現，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；所有低血壓和心動過緩患者經補液或藥物治療后迅速恢復正常，無持續性低血壓和心動過緩發生。③兩組患者術中失血量分別為A組（497.5±77.9）mL和B組（457.4±101.6）mL，差異無統計學意義（P＞0.05）。④術后A組有3例、B組有2例患者在拔管時出現了應激性的血壓增高，給予烏拉地爾處理后好轉，兩組患者均未發生嚴重的并發癥。

3 討 論

關節置換手術主要應用于下肢的髖關節和膝關節置換，此類手術創傷大、失血多，且接受手術的多數為老年患者。老年患者一方面由于身體各組織器官生理功能減退，另一方面常常伴有不同程度的心腦血管、糖尿病、肺氣腫等疾患，對麻醉和手術的耐受能力下降，因而麻醉和手術的風險普遍高于年輕人[1]。施行該類手術前，麻醉醫師應詳細了解患者的全身情況，對麻醉及手術耐受性做出正確評價，合理制定麻醉方案，選擇合適的麻醉方法，以提高麻醉和手術的安全性。關節置換術多數情況下為擇期手術，因此，對于合并有其他疾病的患者，術前應積極治療，使并存疾病得到良好的控制也有助于提高手術的安全性。如對合并有高血壓的患者進行抗高血壓治療，口服抗高血壓藥物持續到手術當日的早晨；對合并心肌梗死的患者，應盡量在心肌梗死恢復6個月后施行手術，以減少心臟意外；風濕性關節炎患者常常有激素治療史，圍手術期應給予患者足量激素作為替代治療等。

本研究選擇了全身麻醉和蛛網膜下腔麻醉兩種麻醉方法。對于關節置換手術尤其是老年患者選擇何種麻醉方式目前臨床上尚無定論，以往認為蛛網膜下腔麻醉會產生持續而嚴重的低血壓，不適用于老年手術患者。但近些年來隨著一些毒性低、具有動靜分離特點的新型麻醉藥的問世，蛛網膜下腔麻醉越來越多的應用于老年人髖關節置換術[2-4]，且收到了良好的效果。對于老年尤其是合并有其他疾病的患者，選擇簡單的麻醉方法能夠減少并發癥的發生。老年患者因其神經系統退行性變，腦脊液壓力降低，容量減少，只需少量的局麻藥即可獲得滿意的麻醉效果。采用蛛網膜下腔麻醉，因穿刺部位低，穿刺針徑細，對組織損傷小，平面易控制，一次性給藥即可完成手術，避免了硬膜外置管損傷脊髓、脊神經根和脊膜。另有研究表明蛛網膜下腔麻醉可以有效抑制創傷性刺激向中樞傳導，減少了手術帶來的應激性反應。應用蛛網膜下腔麻醉還可使感覺阻滯平面局限，避免了因麻醉平面擴散而引起的呼吸、循環抑制以及血壓的波動，降低了不良反應的發生，故選用蛛網膜下腔麻醉施行下肢關節置換術是一種較好的方法。

而全身麻醉則具有使患者意識記憶短暫喪失，便于進行呼吸和循環管理等特點，能夠減輕手術給患者帶來的精神創傷。但是，本文觀察發現應用全身麻醉術中低血壓出現機率高于蛛網膜下腔麻醉，尤其易發生于麻醉誘導期及誘導后手術開始前。及時給予補液和小劑量麻黃堿靜脈滴注能糾正低血壓，防止不良反應發生。全身麻醉和蛛網膜下腔麻醉術中失血量無明顯差異，術后兩組患者均無明顯并發癥發生。

綜上所述，使用全身麻醉和蛛網膜下腔阻滯麻醉施行關節置換手術均能收到良好的效果，但蛛網膜下腔麻醉在防止術中低血壓的發生上效果優于全身麻醉。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:1451.

[2] 趙建玲,張勝利.不同比重的布比卡因在老年人髖部手術中的應用[J].中國醫藥導報,2008,5(36):40-41.

[3] 周學蘭,劉海瑞,王琛.蛛網膜下腔與硬膜外阻滯在老年人髖關節置換術中的應用[J].蘇州大學學報:醫學版,2008,28(4):660-661.

[4] Casati A,Aldegheri G,Vinciguerra E,et al.Randomized comparison between sevoflurane anaesthesia and unilateral spinal anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery[J].Eur J Anaest hesiol,2003,20(8):640-646.