非脫垂子宮陰式子宮切除術56例臨床分析

姬美蘭

（江蘇省徐州礦務集團第二醫院婦產科，江蘇 徐州 221011）

近年來，隨著婦科手術的逐漸完善，婦科微創技術不斷提高，有關子宮切除手術途徑的探討多有報道，子宮切除手術逐漸由開腹式轉變為陰式，且國內外均已逐步向微創手術方向發展[1,2]。陰式子宮切除術具有創傷小、腹腔不受干擾、出血少、術后疼痛輕、康復快，腹壁無瘢痕等優點。陰式子宮切除術符合微創的觀念，受到醫患越來越多關注[3,4]。本文回顧徐州礦務集團第二醫院婦產科2009年1月至2010年1月期間通過對有手術指證的非脫垂子宮，要求行子宮切除的患者，實施了陰式子宮切除術的情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組56例患者，年齡37～60歲，平均年齡46歲，均有陰道分娩史。術前均行B超檢查，子宮大小如孕6～12周，有腹部手術史23例。病例選擇標準為經產婦子宮活動度好盆腔無廣泛黏連子宮良性病變。排除惡性病變及陰道炎，所有患者符合陰式子宮切除術的指征。

1.2 手術方法

連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，膀胱截石位。找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝，在其下方0.3cm處環行切開陰道黏膜達宮頸筋膜，用剪刀銳性分離宮頸膀胱間結締組織。手指上推膀胱達腹膜反折，并充分推開分離膀胱宮頸韌帶，使膀胱及輸尿管完全遠離子宮。剪開陰道直腸筋膜達子宮直腸窩腹膜，緊貼宮頸分別向兩側剪開陰道后穹隆、腹膜及骶韌帶，進入腹腔。將宮頸向一側下方牽拉，使主韌帶與宮頸成角，緊貼宮頸剪斷左、右主韌帶，不縫扎，上推主韌帶斷端，暴露子宮動脈主干，鉗夾，縫扎，剪斷子宮動脈，上推子宮動脈過闊韌帶無血管區，充分剪開闊韌帶前后葉，使宮旁組織與子宮分離，在兩側宮角處分別鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，于鉗夾線內側切斷，用10號絲線雙重結扎斷端。向外牽拉子宮。取出子宮后仔細檢查有無活動性出血，關閉盆腔腹膜，縫合陰道殘端，陰道填塞碘伏紗布。

2 結 果

56例患者手術時間35～180min，平均67min，術中出血50～380mL，平均180mL，體溫3d恢復正常，術后24h取出陰道紗布，48h拔尿管。全部患者均順利完成手術，無中轉開腹，無膀胱、直腸、輸尿管損傷，均痊愈出院。術后3個月隨訪，無遠期并發癥發生。術后病理診斷為子宮肌瘤41例，功能失調性子宮出血7例，子宮腺肌瘤5例，宮頸上皮內瘤變3例。

3 討 論

非脫垂子宮經陰道切除術是近年來備受青睞的微創手術方式，尤其適用于高血壓、糖尿病、肥胖者[5-7]。本組資料中我們采用陰式子宮切除術治療56例有手術指證的非脫垂子宮患者，全部患者均順利完成手術，無中轉開腹，無膀胱、直腸、輸尿管損傷，均痊愈出院，術后3個月隨訪，無遠期并發癥發生，取得較好的治療效果。傳統的陰式子宮切除手術翻出子宮多有困難，隨著手術技巧的改進和成熟，該術式的臨床應用范圍逐步得到拓展[8]。對于非脫垂≤80d妊娠子宮大小的良性病變患者，有切除子宮的手術指征，陰式子宮切除是一種理想術式。但對于手術適應證的掌握目前陰式子宮切除術對子宮大小尚無嚴格限制，但子宮越大，手術難度越大，子宮體積＜12周孕，重量在500g左右，經陰道切除是安全的。也有報道，重量＞1120g，子宮20周孕大，陰式手術成功且效果滿意[9]。有以下情況應列為相對禁忌證：①未婚未育；②子宮內膜異位癥；盆腔重度粘連；③附件可疑惡性病變；懷疑子宮肌瘤肉瘤樣變。國內外對經陰道全子宮切除術的研究表明，陰式子宮切除術優點：①利用陰道這一天然通道進行手術，腹腔臟器干擾少；②術后吸收熱程度及發生率低，術后患者疼痛輕；③術后恢復快，住院時間短；④腹部無切口，腹壁無瘢痕、美觀[10-12]。隨著人們生活條件及審美程度的提高，婦科領域一些疾病的手術方式已成為當今婦產科學界探討的目標[13,14]。非脫垂子宮陰式切除術（TVH）的安全性和可行性近年來在臨床已得到證實，但要求術者熟悉盆腔、陰道各器官的解剖關系，具備熟練的陰道手術技巧，正確選擇非脫垂子宮陰式切除的適應證，此外，對于手術還應注意，術前要做好充分的評估：包括子宮的活動度、形態、陰道的寬松度及子宮病變的性質等情況，了解患者是否具備經陰道切除的條件，術者要熟悉盆腔各器官的解剖關系，正確尋找宮頸陰道黏膜分界處，以利于陰道黏膜與膀胱之間組織的分離，切開陰道黏膜深達宮頸筋膜層，準確分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙。總之，非脫垂子宮陰式切除術具有損傷小，恢復快，住院時間短，費用低，腹壁不留疤痕等優點，值得臨床推廣應用。

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