腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的防治

余國校 陳 峰 馬 玲

（1 河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院普外科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院中西醫(yī)結合科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組620例，中轉20例，成功實施LC術600例，其中男245例，女375例，年齡30～83歲，平均57.5歲，其中膽囊結石210例，膽囊息肉410例，合并有糖尿病60例，高血壓50例，既往有腹部手術史33例，其中闌尾切除術10例，剖宮產(chǎn)及卵巢囊腫切除25例。

1.2 手術方法

全部采用氣管插管全麻，閉合性建立CO2氣腹壓力11～14mmHg，取頭高足低，右高左低仰臥位，采用三孔或四孔技術，順逆結合剝離膽囊，術中膽囊管和膽囊動脈全部常見用鈦夾夾閉，膽囊管用剪刀切斷，膽囊動脈用電刀切斷，膽囊床普遍電凝處理。對急性膽囊炎、膽囊床滲血較多或重度粘連，膽囊三角區(qū)解剖不滿意者，均放置腹腔引流管。

2 結 果

2.1 中轉開腹手術20例。其中因Calot's三角解剖關系不清中轉開腹18例，因誤傷右側副肝管中轉開腹1例，因膽囊動脈出血中轉開腹1例。

2.2 術中發(fā)生并發(fā)癥16例。其中膽囊破裂10例；右側副肝管橫斷2例并中轉開腹；發(fā)生膽囊動脈及其前后分支出血2例，其中1例鏡下上鈦夾止血成功，1例中轉開腹；膽囊床末梢肝靜脈出血1例，經(jīng)電凝和止血紗布填塞止血成功。

2.3 術后并發(fā)癥4例，為膽囊床迷走膽管漏，術后自引流管流出膽汁，遂再次剖腹，結扎該迷走膽管。全組無死亡病例，均痊愈出院，平均住院8d，絕大多數(shù)患者術后住院僅2～3d。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術目前已成為治療膽囊良性疾病的首選方法。膽管損傷，膽漏和腹腔內(nèi)出血是腹腔鏡膽囊切除術常見的并發(fā)癥。自LC開展以來其并發(fā)癥一直是被關注的點。

3.1 膽管損傷的防治

3.1.1 膽管損傷的常見原因

①初學者經(jīng)驗不足，不熟悉腹腔鏡下的解剖關系，由于牽拉不當，容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當成膽囊管鉗夾。不易辨認右肝管的解剖變異，膽囊管過短，膽囊管增粗的處理不當。②手術視野顯露不清或因滲血、出血影響手術視野清晰的影像，增加膽管損傷的危險。③膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫或慢性炎癥緊密粘連，如膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮，膽囊管嵌頓性結石等均是造成膽管損傷的危險因素。

3.1.2 膽管損傷的預防

①對初學者嚴格技術培訓，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師傳、幫、帶，監(jiān)督指導。使初學者逐步適應和熟悉腹腔鏡下肝門三角區(qū)的解剖關系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴大手術適應證。成立專門手術小組，密切配合并不斷總結經(jīng)驗。②手術操作應圍繞膽囊壺腹部位的解剖分離。膽囊壺腹是經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術的重要解剖標記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細的膽囊管，并不要求為證實膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。③Calot三角區(qū)的解剖應盡可能采用鈍性分離。單純膽囊結石的患者Calot三角區(qū)的解剖多不困難。對炎性粘連的困難病例，首先初步判斷炎性粘連的牢固程度，然后可采用沖洗吸引器邊沖洗邊鈍性分離的方法，多數(shù)患者可在壺腹的反下方游離出小空間，并分辨出與之相連變細的膽囊管。對Calot三角區(qū)冰凍粘連，不能分離者應及時轉開腹手術。④Calot三角區(qū)的解剖應盡可能避免應用電凝電切，除了淺表的束狀粘連帶可作銳性分離外余均應采用鈍性分離。由于充血水腫，在分離粘連過程中會有某種程度的出血或滲血，除了來自膽囊動脈或其分支的出血。一般小的出血或滲血經(jīng)反復沖洗都可止血，不要輕易上鈦夾止血，更切忌盲目電凝止血，以防膽管損傷。⑤特殊病變膽囊管的處理應慎重。急性膽囊炎膽囊管水腫增厚或反復排石的膽囊結石膽囊管的增粗，因鈦夾不能完全夾閉膽囊管者可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結扎。對膽囊管過短的病例可在膽囊頸或壺腹部上鈦夾。三角區(qū)解剖困難病例，只要能游離出膽囊管便可在上鈦夾后做逆行膽囊切除或膽囊大部切除。上述病例均應放置腹腔引流。

3.1.3 膽管損傷的處理

應根據(jù)膽管損傷的部位、嚴重程度及發(fā)現(xiàn)時間采取不同的手術方式修復：①術中發(fā)現(xiàn)膽管部分損傷、膽管橫斷傷和單純膽管切割傷，立即轉開腹行膽管修補、對端吻合，放置長臂“T”型管作內(nèi)支撐引流可獲得滿意效果。如損傷范圍過大，應選擇肝管空腸Roux-y吻合術。②膽管損傷造成膽汁性腹膜炎數(shù)日后才發(fā)現(xiàn)，應先行腹腔引流、近端膽管置管引流，待腹腔感染控制后數(shù)月再行膽管-空腸Roux-y吻合術。③后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據(jù)ERC（逆行胰膽管造影）或PTC（經(jīng)皮肝膽管造影）檢查結果確定狹窄、梗阻的部位和程度，選擇經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開置擴張支撐導管或經(jīng)PTC留置擴張支撐導管，完全梗阻者需行開腹近端膽管空腸Roux-y吻合術。

3.2 膽漏的預防和處理

術后膽漏原因：膽漏大部分因膽管損傷所致，其次為副肝管，迷走小膽管的變異致術中損傷而無法發(fā)現(xiàn)。劉國禮總結國內(nèi)LC膽管損傷率為0.19%[1]，主要為經(jīng)驗不足，操作失誤，初期對二維圖像缺乏立體感，掌鏡不到位，對三管分辨不清，多在嚴重炎癥粘連，肝外膽管過度松弛，變異等復雜操作困難情況下發(fā)生。迷走小膽管直徑不足3mm，它和肝內(nèi)肝膽管是相聯(lián)系的，副肝管管徑約0.25mm，發(fā)生率為10%～30%[2]。

膽漏是LC最嚴重的并發(fā)癥之一，應高度重視與預防，妥善處理。開展初期應在上級醫(yī)師指導下操作，臺下反復模擬練習，以適應二維視覺偏差，循序漸進。選擇患者先嚴后寬，準確把握手術指征，腹腔鏡置管引流指征及中轉指征，術中仔細操作，正確辨認三管關系及膽囊動脈，尤其防止因出血盲目鉗夾止血而誤傷膽管。如發(fā)現(xiàn)膽漏，術后引流出膽汁或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，應立即開腹探查，早期處理。迷走小膽管極細，來自膽囊床，經(jīng)電凝處理大部分可閉塞，術中不易發(fā)現(xiàn)。常規(guī)依次電凝處理膽囊床，對降低迷走小膽管漏發(fā)生率有重要作用。另考慮膽漏多是膽囊管處理不當所致，尤其是膽囊管較粗的常規(guī)用鈦夾容易關閉不全，我們認為常規(guī)用普通的4號或7號絲線做腹腔內(nèi)膽囊管殘端結扎，既安全又經(jīng)濟。

3.3 妥善處理術中術后出血

LC腹內(nèi)出血多為膽囊動脈誤傷或滑脫出血，其次為膽囊床肝血管破裂及分離粘連組織時出血，以及膽囊血管變異及誤傷肝臟、腹腔臟器等。膽囊動脈及變異血管及迷走血管所致出血，多可經(jīng)壓迫暫時止血，沖洗干凈創(chuàng)面后，準確鉗夾止血，炎癥粘連分離后的網(wǎng)膜組織及肝臟損傷出血，多經(jīng)電凝可有效止血，膽囊床不易電凝止住的出血，多為膽囊嚴重炎癥分離時，肝組織撕裂，膽囊床淺面較大的靜脈損傷。極少數(shù)肝血管或變異血管出血，需配合鈦夾夾閉，較大范圍電凝，或明膠海綿壓迫等手段止血，對視野不清，出血量大的動脈出血，應立即快速開腹止血，避免因止血而致膽管損傷，遵循一切操作應緊貼膽囊壺腹，膽囊壁進行的原則[3]，避免向肝膽三角區(qū)解剖過多過深，膽囊剝離后普遍電凝膽囊床，使毛細血管凝固閉合，可防止術后出血發(fā)生。

3.4 中轉開腹

外科醫(yī)師不應該一味追求降低中轉開腹率而將患者置于“危險”的境地中。主動而適時中轉開腹，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。中轉開腹并非是LC手術的失敗，而是對患者及術者負責的表現(xiàn)。對初治者如有下述情況時應及時中轉開腹：①難以控制的出血。②術中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷或其他臟器損傷。③膽囊與周圍組織廣泛而致密的粘連無法分離膽囊或不能顯露膽囊。④膽囊及膽囊三角區(qū)炎性纖維增生、水腫明顯。分離膽囊管較困難或懷疑膽囊癌變。⑤膽囊管結石嵌頓，離膽總管較近而又不能移動者。

總之，我們認為初開展LC手術，應重視腹腔鏡醫(yī)師的培訓，從思想上加強腹腔鏡手術操作的風險認識，嚴格規(guī)范操作，術中熟悉膽囊三角解剖，恰當選擇手術適應證，適時中轉開腹，適當?shù)馗骨灰鳎沤^盲目及粗暴操作是安全開展LC的保障。

[1]劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志,2008,12(1):1-2.

[2]沈世鵬,蕭蓉葆.膽石病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:12.

[3]王存川.實用腹腔鏡外科手術學[M].廣州:暨南大學出版社,2008:61.