下肢骨折合并下肢深靜脈血栓形成臨床診治分析

王欽義

（山西省柳林縣人民醫院骨科，山西 柳林 033300）

深靜脈血栓是骨折的并發癥之一，一旦發生下肢深靜脈血栓形 成。輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥，嚴重者靜脈血栓可進入肺循環發生肺動脈栓塞，危及生命[1]。2002年1月至2010年12月柳林縣人民醫院骨科共診治下肢骨折合并下肢深靜脈血栓形成21例患者，現將其發病特點、診斷、治療及預防報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床診斷下肢深靜脈血栓形成患者21例，男13例，女8例；年齡21～78歲。均為單側肢體，左下肢17例，右下肢4例。臨床表現為患肢腫脹、疼痛、明顯增粗、水腫、皮膚發亮，伴行走困難，部分患肢皮溫及體溫升高，下肢潰瘍。常規測量雙側膝關節上下大腿、小腿周徑。患肢大腿較健側粗2～7cm，小腿較健側粗2～4cm。均結彩色多普勒檢查證實。

1.2 治療方法

臨床診斷下肢深靜脈血栓形成后，密切觀察病情變化，保持患者安靜，減少搬動，絕對臥床休息，避免突然改變體位，防止栓子脫落；監測生命體征及血氧飽和度變化；注意觀察患者神志、呼吸、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀表現；保持大便通暢。溶栓治療：溶栓治療前檢測凝血相，以此來判斷患者的凝血功能；尿激酶10萬U靜滴，1次/d，血塞通0.4靜滴，1次/d，共15d；每天檢測凝血五項對患凝血功能進行評估來調整藥物劑量。抗凝治療使用低分子量肝素或華法林等藥物治療，低分子量肝素，12h 5000U皮下注射1次。

2 結 果

均通過溶栓和抗凝治療15d后肢體消腫，肢體變軟，通過復查B超提示下肢深靜脈血栓溶解，血流通暢，均未行手術治療，后康復出院，無死亡病例。

3 討 論

3.1 下肢深靜脈血栓形成的機制及類型

引起血栓的常見原因主要有以下幾種因素：①血管內膜損傷，可導致血管內皮細胞變性、壞死、脫落，使血管內膜表面粗糙，血小板易于聚集；②血液高凝性變化，主要指血小板產生凝血因子數量的改變，手術后血小板數目增多，可比正常多2～3倍，血液黏度增高；③血漿中的凝血因子Ⅶ、Ⅻ等數量增加；④骨科患者并發下肢深靜脈血栓形成的原因常因血液高凝狀態、下肢靜脈回流緩慢或淤滯、靜脈內膜損傷等綜合因素作用所致。此外，術中麻醉作用又可使下肢肌肉麻痹，失去收縮功能，加之手術后臥床、患肢制動，均可導致下肢靜脈血流緩慢。因此，下肢骨折術后容易誘發下肢深靜脈血栓的形成。根據血栓部位分三型，中央型：指髂股靜脈血栓；周圍型：股靜脈、胭靜脈、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢血栓；混合型：指中央、周圍合并型；而好發肢體則是以左側為多見，左右側之比約為3.4∶l，這是因為左側髂靜脈受到腹主動脈分叉和左側髂動脈以及腹股溝韌帶的壓迫，從而成為左側發病率高的主要原因。約29%的患者血栓發生在術后l～12d，23%發生在術后12～24d。因此認為深靜脈血栓發生高峰應在術后3周左右。

3.2 下肢深靜脈血栓形成診斷

下肢深靜脈血栓形成診斷根據突發性下肢腫脹、脹痛等臨床癥狀，及相關危險因素，再結合下肢靜脈造影或多普勒超聲檢查，明確診斷并不難，但值得注意的是老年人常伴有多種疾病，其下肢深靜脈血栓形成易被原有疾病所掩蓋，使其早期診斷受到忽視，因此對老年人下肢酸脹等不適主訴癥狀應予重視，同時還應提高老年人對本病的認識，早期診斷下肢深靜脈血栓形成并予及時治療，不但可降低下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發生，更可預防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的發生。下肢靜脈造影和多普勒超聲檢查為診斷下肢深靜脈血栓形成的輔助診斷方法，前者為有創檢查，后者為無創檢查，且可重復檢查，而老年患者肝、腎功能大多減退，造影劑對肝、腎功能都會有損害。彩色多普勒利用多普勒效應，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說明靜脈栓塞。應用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。隨著超聲技術的發展，血管多普勒超聲已成為臨床診斷下肢深靜脈血栓形成的首選的無創檢查方法[5]。

3.3 下肢深靜脈血栓形成的治療

3.3.1 溶栓及抗凝血治療

溶栓藥選用尿激酶和低分子肝素，凝血類藥物包括右旋糖苷、阿司匹林、雙嘧達莫和丹參等，能擴充血容量、稀釋血液、降低黏稠度，又能防止血小板凝聚，常作為輔治療而不單獨應用。尿激酶可以直接裂解纖維蛋白溶酶原的肽鍵，使無活性的單鏈纖溶酶原變為有活性的雙鏈纖溶酶，從而裂解凝血塊表面上的纖維蛋白和游離于血液的纖維蛋白原，達到使血栓溶解作用[3]。尿激酶經靜脈留置導管（或聯合動脈留置導管）微量泵緩慢注入，患者應絕對臥床休息，患肢抬高，制動。膝關節屈曲10°～15°，本文患者進行溶栓及抗凝藥物治療。藥物預防禁忌證[7]：①絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/L；肝素誘發血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林；②相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減少至（20～100）×109/L；類風濕視網膜病患者。

3.3.2 介入治療

根據病情選擇下列經導管溶栓治療方法：①患側靜脈內保留導管接觸性溶栓（經健側股靜脈穿刺或經患側股靜脈穿刺置管）；②患側髂股動脈留置導管灌注溶栓。介入治療與傳統治療相比可迅速溶解血栓，緩解下肢的疼痛及水腫，保護靜脈瓣功能，恢復順行性血流，保持血管通暢，糾正靜脈解剖變異，對靜脈狹窄處行球囊成形或支架置入術。

3.3.3 手術治療

通過手術治療深靜脈血栓的手術方法能夠盡可能減少血管內凝血的啟動因素，減少血栓繼續形成 并使深靜脈盡快再通，最大可能保護深靜脈瓣功能，降低下肢深靜脈血栓后綜合征的發生。

3.4 下肢深靜脈血栓形成預防

下肢深靜脈血栓形成是骨科患者常見的并發癥，它可造成致命性肺栓塞和遠期深靜脈功能不全。通過下列方法預防下肢深靜脈血栓形[8]：術后抬高患肢、防止深靜脈回流障礙；鼓勵勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸咳嗽動作；術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水；改善生活方式：如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂，加強下肢的等長收縮練習，術后早期功能鍛煉以及使用彈力襪、下肢功能練習器等[9]。縮短患者手術距入院時間，在病情允許的情況下，完善術前檢查后，盡快手術治療，因損傷組織釋放某些物質損傷血管內皮和創傷本身直接造成血管損傷，易引起血栓形成。避免術中止血帶使用時間過長，壓力過高，同時應避免濫用止血藥物[10]。

[1]李金輝,孫寶凱,王學練.骨折導致下肢深靜脈血栓形成原因分析及治療[J].實用骨科雜志,2004,10(4):379-380.

[2]Freedman KB,Brookenthal KR,Fitzgerald RH JR,et a1.A meta analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hiparthroplasty[J].J BoneJointSurg(Am),2007,87(6):929-938.

[3]邱貴興,戴戎,楊慶明,等.預防骨科大手術后靜脈血栓形成的專家建議[J].中國臨床醫生,2006,34(2):3133.

[4]吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2006:689-692.

[5]宋建魁,邵華榮.綜合干預預防骨折手術前后深靜脈血栓[J].實用醫技雜志,2006,13(21):3904.

[6]栗劍,王福權,徐陽.骨折術后深靜脈血栓的防治[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(8):938-939.

[7]李濤,呂明,李慶濤.綜合防治法預防老年人股骨近端骨折下肢深靜脈血栓形成的比較研究[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(4):453-455.

[8]陸蕓,馬寶通,郭若霖,等.骨科創傷患者深靜脈血栓危險因素的研究[J].中華骨科雜志,2007,27(9):693-699.

[9]馮會祥.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進展[J].實用骨科雜志,2007,9(9):153-155.

[10]中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志,2008,12(3):235-238.