經尿道等離子柱狀電極治療男性尿道狹窄36例臨床分析

劉文才

（四川省瀘縣人民醫院泌尿外科，四川 瀘州 646100）

2006年3月至2009年6月，我們采用經尿道等離子柱狀電極治療男性尿道狹窄36例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡17～70歲，平均42.6歲，病程3個月～5年，平均2.6年。其中骨盆骨折所致12倒，會陰部騎跨傷所致8例，長期留置尿管致炎性狹窄5例，前列腺電切術后尿道狹窄6例，開放性前列腺摘除術后2例，膀胱鏡檢查后3例。狹窄部位：后尿道狹窄30例，后尿道狹窄合并前尿道狹窄4例，后尿道閉鎖2例，34例無尿道閉鎖者術前最大尿流率（Qmax）為 2.8～9.6mL/s，平均5.8mL/s；狹窄長度0.6～3.0cm，平均1.8cm。所有患者均行排泄性膀胱尿道造影、逆性尿道造影和B趟檢查，診斷標準按文獻[1]。

1.2 方法

術前均使用抗生素控制感染。硬膜外麻醉，取截石位，采用Wolf8～9.8F輸尿管鏡和等離子柱狀電極，電切功率120W，電凝功率60W，0.9%生理鹽水作為灌注液，將輸尿管鏡自尿道外口插入尿道狹窄遠端，窺鏡下分辨出正常尿道后，自狹窄小孔中插入F3～4輸尿管導管至膀胱，自輸尿管鏡工作通道中置入等離子柱狀電極，沿輸尿管導管在后尿道狹窄段3點、12點和9點處切開，前尿道在5點和7點處切開，沿輸尿管導管周圍電切狹窄部瘢痕組織，由遠端向近端分段推進，擴大狹窄環，輸尿管鏡硬性撐開狹窄進入膀胱。電切鏡直視下等離子柱狀電極和電切袢切除尿道瘢痕。術后留置F18～20三腔導尿管2～4周，拔除尿管后定期性尿道擴張4周～18個月。對尿道閉鎖者，助手經恥骨上膀胱造瘺口插入探條到尿道閉鎖段近端，抵向遠端并擺動，必要時術者食指插入肛門內引導，直視下電極頭對著探條擺動至最明顯處切開，貫通尿道然后按上述方法處理。

2 結 果

30例一次手術成功率83.33%（30/36），需 2～3次腔內手術者11.11%（4/36），腔內手術失敗率5.56%（2/36），手術失敗原因為尿道狹窄或尿道閉鎖段過長。術后平均隨訪18個月，Qmax20～25mL/s，無尿道狹窄復發和尿失禁病例。

3 討 論

尿道狹窄是泌尿外科常見病，其治療是泌尿外科難題之一，特別是后尿道狹窄和閉鎖的治療。傳統的治療方法常采取尿道擴張，開放手術切除尿道狹窄段，行尿道端端吻合。開放手術損傷大、出血多，最易并發術后性功能障礙。近年來，隨著腔內泌尿外科技術的不斷發展，腔內手術已成為治療尿道狹窄和閉鎖的主要方法[2]。Gerald等[3]認為手術方式的選擇取決于患者的全身情況和狹窄部位、長度和瘢痕致密度，根據病情可選擇下列1種或多種方法：①定期尿道擴張術；②尿道內切開術；③尿道外切開術；④狹窄段切除尿道再吻合術；⑤尿道狹窄段袋形敞開；⑥帶皮瓣修補；⑦全層皮移植尿道成形術。上述方法各有其優缺點，療效不一。Bekikor等[4]認為不論原因、部位和長度如何，所有外傷性瘢痕狹窄或閉鎖均是尿道內切開手術的指征；國內陳起引[5]報道將前尿道狹窄長度2.3～6.0cm，平均3.7 cm作為尿道內切開的適應證，所有患者均獲得滿意效果，無嚴重并發癥發生；Pansadoro等[6]對224例前尿道狹窄患者實施尿道內切開，一次內切開后狹窄復發率為68%，懸垂部的狹窄復發率更是高達84%；而楊寶龍等[7]認為，即使是長段尿道狹窄或閉鎖、合并尿道假道或瘺道等復雜性患者，凡能將輸尿管導管通過狹窄段進入膀胱者，均能采用此方法治療，本組36例患者中，30例（83.33%）獲得肯定療效。需 2～3次腔內手術者11.11%（4/36），腔內手術失敗率5.56%（2/36），手術失敗原因為尿道狹窄或尿道閉鎖段過長。我們認為。對于尿道內切開的手術適應證不能盲目擴大，我們在選擇行尿道內切開的患者時，首先考慮的是狹窄長度＜2.5vcm者。除此之外尚需考慮其他影響因素。對于尿道狹窄患者，常伴有深部海綿體纖維化，通過尿道內切開難以徹底切除瘢痕。張炯[8]等認為通過尿道超聲顯示瘢痕厚度≤1cm的患者，結果顯示內切開效果良好，無需轉開放手術。因此，在考慮尿道內切開適應證時，我們主張選擇狹窄長度≤2.5cm，瘢痕厚度≤1cm患者為宜，將有可能大大提高內切開手術的安全性和療效。

尿道狹窄的基本病理改變為進行性尿道黏膜及黏膜下組織纖維化，嚴重者可導致尿道管腔完全閉塞。尿道狹窄的病理改變因病因及病程長短而異。我們的體會是：手術時間宜選擇在創傷后半年以后，此時狹窄段瘢痕組織已穩定，電切后不易形成新的瘢痕組織，引起再度狹窄。手術前3個月內最好不要行尿道擴張，以免引起新的瘢痕組織，影響手術效果。切除范圍以不阻擋排尿為原則，范圍不宜過大，但尿道一定光滑，這有利于尿路上皮的爬行覆蓋。反對過度切除瘢痕組織，因為徹底切除瘢痕后，就會二次形成瘢痕組織充填原瘢痕區，容易造成再次狹窄。

手術技巧和經驗：①術中尋找真道、辨別假道是手術的關鍵。術中除仔細觀察辨別外，應用輸尿管鏡分別進入觀察是非常好的方法。進入真道后可見到精阜、膀胱；進入假道后可見到脂肪組織。②留置尿管以F18～20 為宜，過粗容易壓迫尿道引起局部血液循環不良，影響尿道分泌物排出，易誘發感染。③控制感染是手術成功與否的重要因素，術前應行尿液菌培養，應用敏感抗生素治療感染，手術前沖洗尿道，術后應用廣譜抗生素預防感染。并加強尿管的護理。一旦發生感染，手術必將失敗。④切開部位：前尿道狹窄者，我們常規于尿道背側3～9點間切開而避免在薄弱的腹側切開。后尿道狹窄者，則切開范圍較廣，除6點外常規于5～7點間切開，6點瘢痕較厚時亦可適當切開。尿道狹窄靠近膜部如后尿道斷裂吻合術后尿道狹窄、則要仔細觀察外括約肌的收縮后再切除瘢痕，以免損傷尿道外括約肌造成尿失禁。本組3例后尿道斷裂吻合術后尿道狹窄者均觀察到外括約肌的收縮后再切除瘢痕，術后均無尿失禁發生。⑤切開深度：我們認為除切除尿道內瘢痕使狹窄段尿道稍大于或等于正常尿道外，還要采用桿狀電極在狹窄段尿道內作2～3條放射狀槽形切開，切透瘢痕全層，徹底切斷和松解狹窄環，從而有效避免瘢痕復發。本組4例行2～3次腔內手術者皆因瘢痕嚴重切除不夠徹底所致。

對于尿道狹窄患者，置管時間的長短一直存在爭議。尿道上皮修復一般約需3周，生長一圈約需6～8周。國內陳起引[5]等將置管時間設定為狹窄段≤1cm者，置管l～2周；狹窄段＞1cm者，置管2～4周；狹窄段＞4cm者，置管4～6周，認為置管時間長短能影響上皮的生長和內切開的療效。國內張炯[8]等認為內切開后瘢痕組織并沒有被完全去除，長期置管并不能阻止瘢痕生長，也無法讓尿道上皮完全覆蓋在瘢痕表面。Albers等[9]在分析影響內切開的復發因素時指出，術后置管時間＜3d將明顯降低狹窄的復發率。我們的經驗是留置尿管的時間應根據狹窄長度而定，狹窄段＜1.5cm 時，留置2 周為宜；1.5～3.0cm者留置4周。

綜上所述。我們認為經尿道等離子柱狀電極電切治療尿道狹窄和閉鎖是安全和有效的，具有操作簡單、創傷小、恢復快等特點，可作為治療尿道狹窄的一種有效方法。但應嚴格掌握適應證，才能獲得較好療效。

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[2] 梁朝朝,王克孝.經尿道手術治療尿道狹窄與閉鎖(附364例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(8):561-563.

[3] Gerald MJ,Steven MS,Charles JD.Urethral stricture disease[M]//In:Walsh PC,Retik AB,Waughan AJ,et al.Campbells Urology.7ed.Philadephia:Saunders WB Co,2001:34341-3351.

[4] Bekikor HM,Tein AB,Reid RE,et a1.Internal urethrotomy under direct vision in men[J].J Urol,1982,128(1):37-39.

[5] 陳起引,王春陽.倪少濱.冷刀12點位尿道內切開術治療前尿道狹窄療效觀察[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(5):346-348.

[6] Pansadoro V,Emiliozzi P.Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures:long-term follow up[J].J Urol,1996,156(1):73-75.

[7] 楊寶龍,鹿爾馴,關維民,等.復雜性尿道狹窄和尿道閉鎖的腔內治療體會[J].中華男科學雜志,2006,12(2):151-153.

[8] 張炯,徐月敏,傅強,等.直視下尿道內切開術的再認識[J].外科雜志,2009,24(7):499-501.

[9] Albers P,Fichiner J,Bruhl P,et a1.Long-term resuits of inlernal urethrotomy[J].J Urol,1996,156(5):1611-1614.