研習李士懋火郁論 妙用升降散愈眩暈

劉惠聰

(河北省石家莊市中醫院,050051)

李士懋,河北醫科大學教授,主任醫師,博士生導師,全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作和全國優秀中醫臨床人才導師,河北省名中醫。筆者作為全國第二批優秀中醫臨床人才項目學員,有幸侍診其旁,品其奧,悟其道,得其要,嘆其妙,尤其對其關于“火郁”的論述心悟頗深。臨診兒科,多獲良效。現將本人對李老關于火郁論的理解,以及臨床運用升降散治療兒童眩暈的治驗,述要如下。

“火郁”一詞,最早見于《素問?六元正紀大論》。李老認為:火郁非一病之專名,乃系列病證的共同病理基礎,涵蓋范圍相當廣泛。“火郁發之”是針對“火郁”病證的治療大法,郁者抑遏之謂,發者發越之意。“火熱”郁于內,當發而越之,利而導之。

1.火郁之因:火郁之成,其因有四:一為外邪阻遏,氣不暢達;二為情志所傷,氣機郁結;三為正氣虛餒,無力出入升降;四為飲食勞倦,損傷脾胃,升降悖逆,陽郁不達。凡能影響氣機之升降出入者,皆可導致陽郁化火,遂成火郁。

2.火郁之證:火郁證涉及的疾病范圍甚廣,牽及外感、內傷兩大類,內外婦兒多種病證。凡具火郁證特征者,皆可名之。郁熱在里之候,由于致郁因素不同,所郁部位有異,郁閉程度不等,正氣強弱有別,兼雜邪氣各殊,因而表現紛雜。盡管千差萬別,但因同具火郁于內的病理基礎,故臨床表現有其共性可循。①脈象:脈沉數者,為火郁證之典型脈象。②舌象:多見紅舌,伴見面紅而黯滯。③神志癥狀:火郁之證常有神志改變,如心煩、少寐、狂躁、神昏、嗜睡等。 ④熱象(真征):火郁證常因火郁于內,表現出一派熱象,如渴喜冷飲、胸腹灼熱、溲赤便結臭穢等。⑤寒象(假象):因其陽郁不達,外失溫煦,而現一派寒象,如惡寒肢厥,甚至通體皆厥等;⑥臟腑見證:由于熱郁部位不同,可兼不同的臟腑見證。心經郁熱,可見煩躁不寐、譫狂神昏、口舌生瘡;肺經郁熱,則見咽痛喘咳、胸悶胸痛;肝經郁熱,可見煩躁易怒、脅肋脹痛、眩暈驚厥;脾經郁熱,常見身熱倦怠、脘悶吐利、牙痛齦腫。

3.火郁之治:關于火郁的治療,李老認為,關鍵在于宣暢氣機,清透郁熱。郁熱治方很多,但其臨證善用升降散,并視此為郁熱總方,加減化裁,每收良效。

升降散載于清代醫家楊栗山的《傷寒溫疫條辨》,由白僵蠶(酒炒)、全蟬蛻、廣姜黃(去皮)、川大黃(生用)4味藥組成。方以僵蠶為君,蟬蛻為臣,姜黃為佐,大黃為使。僵蠶輕浮而升,能清熱解郁,散逆濁結滯之痰,“以清化而升陽”;蟬蛻為清虛之品,功擅清熱解毒,“以清虛而散火”;姜黃大寒無毒,“祛邪伐惡,行氣散瘀”;大黃大寒無毒,上抑亢甚之陽,下導蘊結之熱,泄熱排毒。藥雖四味,卻配伍精當,寒溫并用,升降同施。方名曰升降散,“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內外通和”之意。善能升清降濁,通里達表,行氣活血,透發郁熱,為治火郁良方。

4.取效之征:李老認為,判斷郁熱外透的主要標志為:一是脈由沉伏漸轉浮起,由細小遲澀轉洪滑數大且兼和緩之象;二是舌由絳紫干斂轉為紅活而潤;三是四肢逆冷轉溫;四是神識由昏轉清;五是由無汗轉周身汗出。

眩暈驗案

例1.患者,男,10歲。初診(2009年12月6日):主因頭暈頭痛1個月來診。嚴重時會暈倒,伴有胸悶胸痛。曾在某醫院行頭顱CT、心電圖、動態心電圖、心臟彩超等檢查,均未見異常。平素納呆食少,大便干結,愛發脾氣。診其面色萎黃,咽紅,舌質嫩紅,苔少,脈濡細滑。此乃素體脾虛,脾虛肝旺,郁火上蒙罹患此疾。中醫診斷:眩暈,證屬脾虛肝旺,郁熱上蒙。西醫診斷:植物神經功能失調。治法:健脾理氣,清肝泄熱。以新加升降散合資生方加減。處方:白術12 g,山藥12 g,玄參12 g,牛蒡子 12 g,僵蠶 12 g,蟬蛻 12 g,石菖蒲 9 g,郁金9 g,連翹 12 g,牡丹皮9 g,炒梔子12 g,遠志9 g,白芷9 g,炒檳榔12 g,甘草6 g。7劑,水煎服,日1劑。

二診(2009年12月11日):服中藥5劑后,頭暈減輕。昨晚無明顯誘因出現發熱,體溫38℃,今來診。自述輕微頭痛,咽痛,不咳,診其舌苔薄白略膩,脈象濡數。查咽部充血,兩肺聽診未見異常。血常規檢查提示“病毒感染”。治以化濕清熱。處方:炒杏仁9 g,薏苡仁12 g,玄參 12 g,赤芍9 g,牡丹皮 9 g,炒檳榔 12 g,僵蠶12 g,蟬蛻12 g,牛蒡子 12 g,連翹15 g,酒炒黃芩9 g,炒梔子12 g,大青葉15 g,蘆根12 g,甘草6 g。3劑,水煎服,日1劑。

三診(2009年12月16日):3劑藥后熱退,繼續服完12月6日方2劑后,頭暈頭痛已不明顯,余無不適,脈轉濡緩。停服中藥,改服二黃顆粒(院內制劑),每次1袋,每日2次,沖服,健脾胃,助消化,鞏固療效。囑其注意清淡飲食;同時提醒家長關注孩子心理健康。

按:患兒主因頭暈頭痛,甚則暈倒,伴有胸悶、胸痛來診。曾作多項相關檢查未見異常,西醫未曾做出明確疾病診斷。詢問家長得知,患兒自幼體質較弱,飲食欠佳,經常感冒。近期常不明原因發脾氣,課業多時尤其明顯。診其面色萎黃,咽紅,舌質嫩紅,脈濡細滑。綜合分析該患實因素體脾虛,土不生金,肺衛不固而常染感冒。土虛木郁,肝之柔性失和,則愛發脾氣;郁火上蒙,則頭暈頭痛;肝氣不舒,氣機不暢,則現胸部悶痛。故以李老新加升降散宣透郁熱,張錫純資生方健脾潤肺,再加清肝解郁、化痰開竅之品,標本同治,共奏健脾理氣、清肝泄熱之功。同時對患兒及家長進行適時的心理疏導,起到很好的輔助治療作用,因此收效良好。但也提醒家長,顧護脾胃,關注孩子心理健康是項長期而艱巨的任務,并需為此付出努力,以防患兒病情出現反復。

例2.患者,女,10歲。初診(2009年12月14日):主訴頭暈頭痛月余。患兒1個多月前無明顯誘因出現頭暈頭痛,暈甚不能站立,不能睜眼,納呆,惡心欲吐。曾在當地某醫院拍X線片,診斷為“雙側上頜竇炎”,胸片“未見異常”。血常規“無異常”。腦電圖有輕度異常(神清,閉目受檢,基本波動8～10Hz,節律高幅對稱,廣泛可見;4～6Hz波動中幅對稱;睜眼波幅降低)。后在某醫院檢查,否認鼻竇炎。曾經抗生素治療無效。診時家長背患兒入診室,頭暈不能睜眼,不能站立,不能自坐(需家長扶持),頭痛昏蒙,惡心欲吐。舌苔厚膩滿布,脈濡弦滑略數。中醫診斷:眩暈;證屬濕熱中阻,痰熱上蒙清竅。治宜化濕清熱,化痰開竅。處方:炒杏仁10 g,蒼術 10 g,玄參 10 g,姜半夏10 g,瓜蔞10 g,檳榔 10 g,僵蠶10 g,蟬蛻12 g,白芷6 g,連翹10 g,炒梔子10 g,遠志6 g,郁金 10 g,石菖蒲 6 g,甘草 3 g。6劑,每日 1劑,水煎溫服。

二診(2009年12月20日):藥后諸癥基本消失,隨其父親自行步入診室。舌苔轉為薄膩,脈弦濡滑。上方去蒼術,加薏苡仁15g,減蟬蛻為6g,繼服7劑。

三診(2009年12月27日):頭痛頭暈已愈,偶有輕微咳嗽,便干,隔日 1行,苔白膩,脈濡緩。上方去薏苡仁、白芷,加蒼術10 g,牛蒡子10 g。繼服7劑。并囑藥后若無其他不適,即可停服中藥,改以二黃顆粒(院內制劑),每次1袋,每日 2次,溫水沖服,調理脾胃,鞏固療效。同時囑家長注意教育方式,關注兒童心理。

按:患兒主因頭痛頭暈月余來診,曾做多項檢查,西醫未作出明確診斷。診時家長背患兒入診室,頭暈不能睜眼,不能站立,不能自坐,頭痛昏蒙,惡心欲吐。察其舌苔厚膩滿布,脈濡弦滑略數。辨證屬濕熱中阻,痰熱上蒙清竅之眩暈。予化濕清熱、化痰開竅方藥,6劑暈痛大減,13劑暈痛全消。初診時患兒母親曾透露其因學習成績欠佳而有厭學之念,木不疏土亦成濕熱中阻之因,方取三仁湯、升降散之意,但宗化濕、透熱之旨,靈活變通其方,收到良好效果。