老年急腹癥52例臨床診斷體會

李德慶 劉麗芳 廖玉華

1.湖北省赤壁市莼川社區服務中心，湖北 赤壁 437300;2.湖北省赤壁市人民醫院，湖北 赤壁 437300

隨著經濟社會發展，人口老齡化加快，老年急腹癥的發病率也呈現逐年增長趨勢。因為老年人各系統器官組織出現退行性變，功能衰退，免疫功能下降，因此一旦發病，病情往往非常復雜且有較多并發癥和較高的死亡率。本文就52例老年急腹癥患者資料進行回顧性分析，為該病診治積累臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

樣本選自2009年1月至2010年12月赤壁市人民醫院外科住院患者，均符合老年急腹癥相關診斷標準，并經手術證實。共收集52例，其中男37例，女15例;年齡60～80歲，平均 (70.55±6.45)歲;發病后24h內就診38例，1～2 d 10例，3～5 d 4例;疾病類型:急性膽道感染或膽石癥18例，急性闌尾炎17例，胃十二指腸穿孔9例，急性腸梗阻5例、上消化道大出血2例、急性壞死性胰腺炎1例;合并癥:高血壓病18例，肺部疾病17例，心臟病14例、糖尿病11例;并發癥:水、電解質紊亂和酸堿平衡失調41例，繼發性腹膜炎36例，中毒性休克9例，心衰8例，呼衰7例。

1.2 治療與結局

全部病例均進行手術治療，并給予抗感染，抗休克，糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，對癥處理，支持治療等;住院時間10～26 d，平均 (15.65±3.25)d;臨床治愈47例，好轉2例，死亡3例;死亡原因:急性壞死性胰腺炎1例，急性絞窄性腸梗阻2例，引起繼發性腹膜炎，合并中毒性休克，最后死于心肺功能衰竭。

2 討論

2.1 老年急腹癥的臨床特點

2.1.1 臨床表現不典型 缺乏典型表現是老年急腹癥最大特點。老年人因為感覺減退，反應遲鈍，發生急腹癥時，沒有非常明顯的癥狀體征。例如，炎癥反應不明顯，發熱常無高熱，以低、中熱較為多見，個別患者甚至無發熱，血液檢查白細胞變化常常也與病情嚴重程度不成比例;疼痛反應差，常沒有劇烈的腹痛，雖然病情非常兇險，卻常被患者所忽視;體征不明顯，如腹膜炎時無明顯的腹膜刺激征:壓痛和反跳痛及腹肌緊張 (典型板狀腹)，急性膽囊炎時墨菲氏征不明顯，急性闌尾炎麥氏點無明顯壓痛代之以無固定壓痛點的腹痛;急性腸梗阻亦無劇烈的嘔吐、腹痛等。本組52例患者有41例表現不典型，有14例因此延誤就診。

2.1.2 合并癥掩蓋急腹癥 本組患者發生急腹癥前均存在心血管、呼吸系統或糖尿病等慢性疾病，多年的疾病困擾給患者帶來多種不適，患者常常關注于原發疾病，發生急腹癥時，疑為原發疾病惡化。另一方面患者體弱多病，常因某種急腹癥引起慢性病急性發作，因為原發疾病癥狀非常明顯，掩蓋了急腹癥癥狀。由于多伴胃腸功能紊亂及便秘等癥狀，患急腹癥后往往與類似癥狀相混淆，就診較晚。

2.1.3 容易發生并發癥導致死亡 老年人血管硬化、組織纖維化，一旦患外科急腹癥病情進展迅速，變化較快，易發生穿孔，導致急性腹膜炎的發生;由于各器官功能減退，全身抵抗力下降，應激能力低下，患急腹癥后病情較重，容易發生水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，發生中毒性休克，恢復也較慢。本組急性闌尾炎17例、急性膽囊炎6例，急性腸梗阻4例，加上胃十二指腸穿孔9例，共有36例發生穿孔，并引發繼發性腹膜炎;有多例患者發生代謝紊亂，休克、心衰、呼衰，有3例患者死于心肺衰竭。

2.2 老年急腹癥診斷要點

2.2.1 要特別重視病史采取 在了解病史過程中需要注意:老年人往往因記憶力減退，敘述病史不夠全面，易遺漏重要內容，有時需家屬、陪伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐心傾聽，必要時反復詢問證實;外科醫生一定要克服不夠重視病史的不良習慣;此外，在了解病史中要語言通俗，全面認真，客觀具體。

2.2.2 要注意癥狀之間的關系 腹痛是急腹癥的核心癥狀，但有時其他癥狀比腹痛更為突出，掩蓋了急腹癥，因此要注意癥狀之間的互相關系。要了解腹痛的部位、性質、程度，注意辨別腹痛與其他癥狀體征的關系，如發熱、嘔吐、大小便異常、黃疸、休克、腹部包塊等，以了解腹痛的原因。

2.2.3 仔細檢查 首先要做好體格檢查，因患者反應較差，體格檢查時一定要細致，避免遺漏;其次要根據患者病情，選擇合適的輔助檢查，如腹腔穿刺、實驗室檢查、X線、B超、內鏡檢查、CT、MRI等。

2.2.4 鑒別分析 經過詳細的病史調查、體格檢查，參考有關的輔助檢查資料，對急腹癥患者應做出正確的鑒別。首先應確定是否為外科急腹癥，其次要確定疾病的性質。對一時不能明確診斷者，應大體鑒別出三種情況:須立即手術探查者;不必急診手術探查者;非手術治療的內科疾病。