肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折66例治療體會

貴州省正安縣中醫院骨科，貴州 正安 563400

隨著交通事故增多，高能量損傷使得肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折成為常見的創傷，對于嚴重的骨折脫位易復位難固定，故主要采用切開復位內固定。2002年6月至2009年6月我科共采用切開復位鎖骨鉤型鋼板內固定治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折66例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例患者中男45例，女，21例，年齡17～16歲，平均年齡44歲，左側30例，右側35例，雙側1例。致傷原因:交通傷54例，運動損傷7例，其他損傷5例，骨折及脫位類型:肩鎖關節脫位40例，鎖骨遠端粉碎性骨折16例，斜行或橫行骨折10例。本組患者均有明顯外傷史，患肩疼痛、畸形、“琴劍征”陽性、傷肢無力肩外展及上舉困難、患肢活動受限、影像學確定診斷。

1.2 手術方法 頸叢麻醉或全麻下手術，仰臥位，患肩墊高、頭向健側、手術切口沿鎖骨方向至肩峰，顯露肩峰及外側段，將肩鎖關節復位后再將骨折解剖復位，選用AO理念的鎖骨鉤型鋼板，預彎或不預彎 (根據鎖骨形態)，將鋼板鉤端插入肩峰下，外展及上舉肩關節使之與肩關節緊密嵌合，鋼板緊貼鎖骨上方的骨皮質，螺釘固定鋼板，修復肩鎖韌帶，視情況修復喙鎖韌帶，但不必強求。

2 結果

63例得到隨訪，隨訪時間6～36個月，平均10個月，治療效果按局部功能恢復情況和術后X線片綜合判定，局部功能評定采用Karlsson評分標準，A級為無痛。有正常肌力，肩可以自由活動，X線片示肩鎖關節解剖復位。或間隙小于5mm;B級為微痛，肌力中度，肩關節活動范圍為90°～180°，X線片示肩鎖關節間隙5～10mm，C級為疼痛，并且夜間加重，肌力不佳，肩關節各方面活動小于90°，X線片示肩鎖關節仍脫位。本組隨訪63例，A級62例，B級1例。無1例內固定松動脫出及骨折不愈合。

3 討論

3.1 恢復肩鎖關節的正常解剖關系 重建肩鎖關節穩定性，恢復肩鎖關節正常活動功能和防止繼發性創傷性關節炎是手術的目的和關鍵。以往鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位常用克氏針或者重建鋼板手術固定，均存在固定的穩定性不足而使患者不能進行早期的康復運動和功能鍛煉，除重建鋼板固定外，一般術后均需外固定加強，使用AO理念的鎖骨鉤型鋼板治療上述病人，經過臨床實踐和平均10個月的隨訪，充分體會到其具體優點:①固定牢靠:肩鎖關節脫位不容易固定。其原因是在該損傷中波及關節囊，關節間盤及關節周圍韌帶，有時甚至有鎖骨外側端的小骨片撕脫。因此手術治療必須固定牢靠;②有利于早期功能鍛煉，肩關節手術后如果不能早期功能鍛煉，將導致關節粘連、肩周炎等一系列晚期肩關節功能障礙的并發癥，對于年齡大的患者更是如此，鎖骨鉤型鋼板由于其良好的固定效果，使得術后患者不再需要加用任何其他外固定，第3天可去除頸腕吊帶開始肩關節功能鍛煉，有效地防止了肩關節粘連和肌肉萎縮，以及預防肩周軟組織并發癥;③符合局部的解剖特點，鎖骨鉤型鋼板分為左右兩種不同的鋼板，形態和鎖骨相匹配，從板鉤交界處鉤向后偏斜，板鉤是從肩峰鎖關節的下方穿過，符合肩鎖關節的局部解剖特點，使肩鎖韌帶的重建及修復有一充分的空間;④符合肩鎖關節微動特性，鎖骨鉤型鋼板穿過肩峰下的鉤扁平且表面光滑，這樣在肩關節外展及上舉時，允許被固定的肩鎖關節有一定微動，符合肩鎖關節的微動特性。因此，可使鎖骨鉤型鋼板在有效地固定脫位的同時，保留肩鎖關節一定程度上的生理活動。這是鎖骨鉤型鋼板的突出優點，使患者早期就可以進行符合生理狀態的肩關節活動，有利于術后患者的功能恢復;⑤不干擾關節面，鎖骨鉤型鋼板手術破壞小，內固定物不經過關節面，因而手術后較少并發創傷性關節炎。

3.2 重建喙鎖韌帶的問題 對于在肩鎖關節脫位的手術中是否應修復或重建喙鎖韌帶，目前尚存在不同意見，部分主張行喙鎖韌帶的直接縫合或結構性重建，認為不修復喙鎖韌帶將導致去除內固定后，肩鎖關節脫位復發，但手術中直接縫合喙鎖韌帶比較困難。重建術往往損傷其他正常組織結構，手術創傷較大，從現有的對比中，不重建喙鎖韌帶與重建術相比術后功能恢復并無明顯差異，去除內固定后無脫位復發，從我們的治療結果來看，采用單純固定，手術效果優良，去除內固定后無脫位復發，因此我們認為對于肩鎖關節脫位手術，術中不必強求修復或重建喙鎖韌帶，在肩鎖關節的解剖復位及牢固固定的基礎上，修復肩鎖韌帶也可獲得優良的效果。