癲癇持續狀態護理體會

商 敏 王忠東

（1 齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所，黑龍江 牡丹江 157000）

2008至2010年，齊齊哈爾醫學院第一附屬醫院運用中西醫結合方法，治療和護理癲癇持續狀態的患者，收到較好效果，現報道如下。

1 資料與臨床表現

1.1 臨床資料

本組5例中，男2例，女3例；年齡44～68歲。癲癇狀態的常見病因定義為持續癲癇活動狀態超過5分鐘或頻繁發作以致在發作間期神經功能未能恢復至通常水平。在大多數情況下，患者需在ICU條件下進行持續的EEG遙控監護直至穩定。可為驚厥性或非驚厥性。驚厥性癲癇持續狀態是內科急癥。非驚厥性癲癇狀態可為失神或復雜部分發作。

1.1.1 抗癲癇藥不依從或停藥：急診室最常見：占20%的兒童和20%的成人癲癇狀態。檢查血漿中給予的抗癲癇藥濃度。向可靠的朋友、家人或藥房了解患者用藥依從性、藥量或換藥史（對通常不能檢測血藥濃度的新型抗癲癇藥特別有用）。

1.1.2 發熱、系統感染：35%的兒童，成人罕見。如果無感染源，或是嬰兒，參考中樞神經系統感染的檢查。

1.1.3 卒中：兒童罕見，25%的成人。伴危險因素如高血壓、吸煙、血管病。急性局灶性神經功能缺失病史。神經影像學檢查：如果可能，檢查MRI和DWI。

1.1.4 代謝異常：10%的兒童和成人。生化系列檢查，特別注意鈉、鈣和葡萄糖。在ICU和危重患者常見。常見于體液量變化較大的患者。

1.1.5 腦膜炎、腦炎：兒童5%，成人10%。前期的鼻炎或發熱性疾病病史。檢查頸強。在免疫缺損的患者應高度懷疑。結合腰椎穿刺和神經影像學進行評估，當高度懷疑時不要延誤抗生素治療。

1.1.6 缺氧：兒童5%，成人10%。

1.1.7 酒精戒斷：兒童罕見，成人15%。回顧社會史。檢查血酒精含量。

1.1.8 先天性：兒童10%，成人罕見。由于腦發育不全、皮質發育異常、異位或其他已知的先天性綜合征。神經影像學檢查：MRI更為敏感。

1.1.9 外傷性腦損傷：兒童3.5%，成人5%。非意外性外傷的兒童可表現出癇性發作和精神狀態異常，但家長沒有提供頭外傷的病史。神經影像學檢查：CT掃描足夠準確。

1.1.10 腦腫瘤：兒童罕見，成人5%。回顧病史，尤其是逐漸出現局灶性神經功能缺損。神經影像學檢查：利用對比增強。

1.1.11 顱內出血：如卒中所述。神經影像學檢查：CT掃描足夠準確。

1.1.12 病因未明：很罕見。

1.2 臨床表現

1.2.1 先兆期：出現無意識的動作，如一過性的疲軟、麻木、恐懼、奇異感等。

1.2.2 痙攣發作期：意識突然喪失，尖叫、跌仆、抽搐。

1.2.3 昏睡期：抽搐期停止后，大多經過3～4h昏睡，或再經一個短期精神模糊期，意識漸漸恢復，醒后對發生經過全無記憶，常伴頭痛、頭昏、全身酸痛和疲倦。

2 治療方法

癲癇持續狀態是神經科危急癥之一，如不及時處理可造成嚴重的不可逆的腦損害或致殘、致死。處理原則是：盡快制止發作，保持呼吸道通暢，立即采取維持生命功能的措施和防治并發癥。

2.1 盡快控制發作：可依次選用以下藥物：①地西泮10～20mg靜脈注射，注射速度不超過2mg/min，無效則改用其他藥物，有效而復發者可在半小時內重復注射；也可予地西泮100～200mg溶于5%葡萄糖鹽水500mL中，于12h內緩慢靜脈滴注。兒童1次靜注量為0.3～0.5mg/kg，不超過10mg，必要時可重復使用。如出現呼吸抑制，則需停止注射。②10%水合氯醛：成人25～30mL，小兒0.5～0.8mL/kg，加等量植物油保留灌腸。③苯妥英鈉每次劑量為10～20mg/kg，溶于生理鹽水20～40mL靜脈注射，速度不超過50mg/min。④異戊巴比妥鈉0.5g溶于注射用水10mL靜脈注射，速度不超過0.1g/min，注射時應注意有無呼吸抑制和血壓下降，每天極量為1g。

2.2 保持呼吸道通暢：平臥頭側位，吸痰，安放口咽通氣管，必要時行氣管切開，備人工呼吸機。

2.3 立即采取維持生命功能的措施：糾正腦缺氧，防治腦水腫，保護腦組織。高流量吸氧，監測呼吸、血壓、ECG及血電解質變化。

2.4 防治并發癥：做好安全防護，預防受傷；高熱時給予物理降溫，及時糾正血酸堿度和電解質的變化，發生腦水腫時予甘露醇和呋塞米注射，注意預防和控制感染。抽搐停止后肌內注射苯巴比妥0.2g，每8～12小時1次，清醒后改用口服抗癲癇藥，并尋找病因。

2.5 病因治療：對病因明確者應針對病因治療。如對于腦寄生蟲病行驅蟲治療，對于低血糖、低血鈣等代謝異常應盡快糾正，對于顱內占位性病變引起者首先考慮手術治療。

3 護理措施

3.1 有窒息的危險：與癲癇發作時意識喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關。

3.1.1 保持呼吸道通暢：GTCS和癲癇持續狀態的患者，應取頭低側臥或平臥頭側位，下頜稍向前；松開領帶、衣扣和褲帶；取下活動性義齒，及時清除口鼻腔分泌物；立即放置壓舌板，必要時用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利呼吸道通暢。癲癇持續狀態者插胃管鼻飼，防止誤吸；必要時備好床旁吸引器和氣管切開包。

3.1.2 病情監測：嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，注意發作過程有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關緊閉、大小便失禁等；觀察發作的類型，記錄發作的持續時間與頻率；觀察發作停止后患者是否意識完全恢復，有無頭痛、疲乏及行為異常。

3.2 有受傷的危險：與癲癇發作時突然意識喪失或精神失常、判斷障礙有關。

3.2.1 發作期安全護理：告知患者有前驅癥狀時立即平臥；如果患者是在動態時發作，陪伴者應抱住患者緩慢就地放倒；適度扶住患者的手、腳，以防自傷及碰傷；切勿用力按壓抽搐身體，以免發生骨折、脫臼；將壓舌板或筷子、紗布、手絹、小布卷等置于患者口腔一側上下臼齒之間，防止舌、口唇和頰部咬傷；對于突然發病跌倒而易受擦傷的關節部位，應用棉墊或軟墊加以保護，防止擦傷；癲癇持續狀態、極度躁動或發作停止后意識恢復過程中有短時躁動的患者，均應專人守護，放置保護性床檔，必要時給予約束帶適當約束。

3.2.2 發作間歇期安全護理：給患者創造安全、安靜的休養環境，保持室內光線柔和、無刺激；床兩側均安裝帶床檔套的床檔；清除床旁桌上的熱水瓶、玻璃杯等危險物品。對于有癲癇發作史并外傷史的患者，在病室床頭顯著位置安放“謹防跌倒、小心舌咬傷”的警示牌，隨時提醒患者、家屬及醫護人員做好防止發生意外的準備；頻繁發作期，室外活動或外出就診時最好配戴安全帽和隨身攜帶安全卡（注明患者姓名、年齡、病室、診斷等）。

3.3 知識缺乏：缺乏長期正確服藥的知識。

3.3.1 心理支持：癲癇雖為可治性疾病，但需要堅持數年不間斷的正確服藥。有的患者還需終身服藥，少服或漏服1次藥可能導致癲癇發作，甚至成為難治性癲癇和發生癲癇持續狀態。長期突然而反復多次的發作常使患者無法正常工作和生活，患者常常為此而苦惱，以至精神負擔加重，容易變得緊張、焦慮、抑郁、淡漠、易激怒、激惹等。護士應仔細觀察患者的心理反應，關心、理解、尊重患者，鼓勵患者表達自己的心理感受，指導患者面對現實，采取積極的應對方式，配合長期藥物治療。

3.3.2 用藥指導：有效的抗癲癇藥物治療可使80%的患者發作得到控制。告訴患者抗癲癇藥物治療的原則，指導患者掌握藥物療效及不良反應的觀察，鼓勵遵醫囑堅持長期正確服藥。