顯微鏡下淚小管斷裂吻合術的臨床觀察

劉俊

(山東省淄博市淄川區醫眼科 山東淄博 255100)

淚小管斷裂多由于眼瞼內側端切斷或撕裂,以下淚小管多見,是眼科常見的外傷急癥,手術吻合斷裂的淚小管是唯一的治療方法。我院自2008年10月至2010年3月共收治外傷性淚小管斷裂29例,取得了較好的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共29例,男21例,女8例;右眼18例,左眼11例;均為下淚小管斷裂,年齡19～52歲。

1.2 手術方法及術后處理

(1)術眼常規消毒,鋪無菌巾,2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合4mL,如患者血壓正常可加腎上腺素0.2mL后行篩前神經、眶下神經阻滯麻醉。清潔傷口充分止血。

(2)將斷裂的瞼緣向鼻側牽拉,以大致判斷斷端可能的位置。在顯微鏡下順著淚小管解剖方向仔細尋找鼻側斷端,避免過多的用有齒鑷盲目夾持而使組織腫脹,增加尋找難度。在手術顯微鏡下淚小管近淚囊側斷端呈淡紅色近似喇叭口樣管狀結構。插入沖洗針頭注入生理鹽水,有水入鼻咽部即可證實。

(3)將長針灸針插入腰麻管至其鈍頭側,將帶有針灸針的具有一定硬度的腰麻管自下淚小點插入,從淚小管近下淚小點側斷端穿出,再進入近淚囊側斷端,經淚囊、鼻淚管至下鼻道,拔出針灸針,向腰麻管內注水,有水入鼻咽部即可確認位置正確。

(4)用6-0可吸收縫線于管壁外間斷縫合3針,分別位于吻合口的上、下及前方,將斷端粘膜對合嚴密,縫合時應照血管吻合的方式,一側縫針從外面穿入管腔,另一側從管腔穿出,結扎后斷唇向外翻,以保持腔內最大空間[1]。將腰麻管后退少許,以確認縫線未穿透管壁。逐層縫合皮下組織及皮膚。在淚小點處保留約5cm腰麻管,固定于面部皮膚。

(5)術后全身應用抗生素5d,局部點用妥布霉素地塞米松眼水6次/d,每天換藥,用生理鹽水沖洗腰麻管,3個月拔管。拔管后沖洗淚道,2次/周,連續沖洗3～5周,點用妥布霉素眼水4次/d,連續應用2周。

2 結果

2.1 療效標準

沖淚道通暢,無溢淚為治愈;沖淚道通暢,有溢淚為好轉;沖淚道不通,有溢淚為未愈[2]。

2.2 治療結果

29例患者隨訪均超過1年,21例治愈,5例因淚小點外翻出現溢淚為好轉,3例因瘢痕形成不通為未愈。

3 討論

淚器損傷常與眼瞼外傷有關,淚道為淚器最易受傷的部位,又以下淚小管創傷最為常見,且與眼瞼或面部創傷同時存在。這種損傷必須及時處理,在第一次修復中應盡一切努力重建淚道的通暢。如不采取適當的治療會引起永久溢淚給患者帶來長期的痛苦,影響工作和生活質量。對伴有框內壁骨折、內眥部韌帶斷裂、淚道移位者,可能還有下淚道阻塞,這類患者不必作淚小管修復[3]。

淚小管斷裂吻合術是目前唯一的治療方法。淚小管斷裂后,其鼻側斷端因眼輪匝肌收縮往往退于組織中,不易發現,加之常合并皮膚肌肉組織損傷,創緣不齊,故準確尋找淚囊側斷端并完全置入支架是淚小管斷裂吻合手術成功的關鍵。其手術時機越早越好,隨著時間的延長,組織水腫后增加了尋找近淚囊側斷端的難度;麻醉方式宜采用表面麻醉加篩前神經、眶下神經阻滯麻醉,禁忌局部浸潤麻醉增加組織水腫;淚小管管腔較細,約0.5～0.8mm,直接在肉眼下尋找斷端較困難,而在顯微鏡直視下尋找淚小管斷端較肉眼尋找明顯清晰,大大縮短手術時間,成功率明顯提高;在尋找近淚囊側斷端時,應先將淚小管解剖復位后,再在直視下尋找;管腔內支撐物我院一直應用腰麻管,其主要由聚乙烯制成,物理、化學性能穩定、無毒、刺激性小,成本低,臨床應用取材方便,且管徑大小適中,有一定彈性,在淚小管內起輕度的擴張作用,可防止管腔瘢痕收縮,上面的刻度易于掌握插入深度,其頭部鈍圓有側孔,可直接插入淚道,穿插時不易損傷淚小管內壁粘膜,不易造成假道。在腰麻管內插入長針灸針使其具有一定硬度,插管比較容易。淚小管吻合口應嚴格按照血管吻合的方式,保持腔內最大空間。因淚小管斷裂常伴有眼瞼裂傷,故其周圍組織的整復縫合也很重要,應盡可能恢復其解剖形態,減少吻合口兩端的張力。若整形不好,瘢痕收縮后,多導致眼瞼和淚小點外翻,出現溢淚。留管與拔管時間可以根據年齡、病情而定,一般為3個月,以盡可能減少手術后瘢痕攣縮對手術造成的影響。

淚小管斷裂治療的最終目的是恢復淚液引流正確的解剖結構和生理功能,同時使美容缺陷減少到最低程度[4]。本組29例患者均在手術顯微鏡下直接找到淚小管近淚囊側斷端,以腰麻管為支撐物行吻合術,術后恢復淚道功能,療效較好。

[1]李鳳鳴.中華眼科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2005:3038.

[2]周杰.創傷性下淚小管斷裂顯微鏡下修復45例臨床分析[J].基層醫學論壇,2009,11:366～367.

[3]李軍,周衛亞,李宇.淚小管斷裂顯微吻合術67例臨床分析[J].現代臨床醫學雜志,2005,31(3):157.

[4]張士璽.淚小管斷裂34例分析[J].眼外傷職業眼病雜志,2008,30(5):430～431.