鉬靶X線攝影結合超聲檢查對早期乳腺癌的診斷價值

查 期 續(xù)晉銘* 陸 曄

（1 上海國際旅行衛(wèi)生保健中心，上海 200333；2 上海楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，最近幾年乳腺癌發(fā)病率逐漸上升，而且發(fā)病年齡趨于年輕化。提高乳腺癌生存率的重要手段是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。因為乳腺癌分期越早，臨床癥狀就越不明顯，所以做影像學檢查是非常重要的。乳腺鉬靶攝影被認為是早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌最有效的方法之一，隨著高頻超聲性能不斷的提高，超聲檢查也已發(fā)展成為不可缺少的輔助檢查方法[1]。為了比較鉬靶X線、彩色多普勒超聲和二者的聯(lián)合應用對診斷早期乳腺癌價值的大小，在此回顧性分析50例早期乳腺癌患者的影像學特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文收集50例乳腺癌女性患者，年齡31～75歲，平均54.5歲，所有患者術前均行乳腺鉬靶X線和超聲檢查，最后均經手術或活檢病理學證實。

1.2 鉬靶X線投照

運用Lorad Affinity Series鉬靶X線機攝片，常規(guī)攝取雙側乳腺軸位（CC）和側斜位（MLO），斜位投照角度垂直于胸大肌外緣走行方向。需要時采用全自動曝光控制模式加照側位和局部加壓放大攝影。

1.3 超聲檢查

彩色多普勒超聲使用探頭頻率為7.5～10MHz的Esaote MyLab20超聲診斷儀，患者取仰臥位，右側與左側斜臥位，對雙側乳腺各象限分別做縱向、橫向和放射狀切面仔細檢查，特別注意腋尾部，同時掃查雙側腋窩。在血管最豐富斷面進行脈沖多普勒取樣，測腫塊動脈血流收縮期峰值流速和阻力指數(shù)。

2 結 果

2.1 乳腺癌的病理分型與影像檢查的診斷符合率

50例乳腺癌均經手術病理證實,浸潤性導管癌36例，導管內癌6例，單純癌5例，浸潤性小葉癌2例，Pagets病1例。50例術前X線診斷為乳腺癌43例，診斷符合率86%。彩超診斷為乳腺癌41例，診斷符合率為82%。二者聯(lián)合診斷為乳腺癌的為46例，診斷符合率達92%。

2.2 早期乳腺癌的鉬靶X線征象

①本組50例x線所見最多為呈現(xiàn)高密度結節(jié)腫塊影，所占比例為68.0%（34/50），其中4例的邊緣清楚，26例的邊緣模糊及有毛刺，9例有小分葉，8例有彗星尾征，8例有偽足征，4例有導管征；②有鈣化灶樣改變占60.0%（30/50），都是泥沙樣或細顆粒樣簇狀鈣化，其中有12例合并結節(jié)影，6例有局限性小灶致密影以及2例鈣化為唯一惡性征象；③局部乳腺結構紊亂占12.0%（6/50）；④其他主要相關征象有局部皮膚增厚，血運增加，乳頭內陷，脂肪層渾濁，分別占24.0%（12/50）、24.0%（12/50）、14.0%（7/50）、和12.0%（6/50）。

2.3 早期乳腺癌的超聲征象

①本組50例所見最多為不均勻低回聲實性占位，所占比例為60.0%（30/50），其中腫塊長寬比＞l者26例，腫物周邊呈蟹足樣或毛刺樣21例，有包膜2例，腫物后方回聲衰減14例，伴側方聲影3例，腫物侵及或緊鄰胸肌1例，腫塊內部點狀散在或成簇狀分布的微鈣化灶6例；②局部乳腺結構紊亂占12.0%（6/50）；③在腺體內見邊界不清的回聲減低區(qū)占8.0%（4/50）；④位于擴張的乳管內可見強回聲腫物占2.0%（1/50）；⑤彩色成像與頻譜多普勒特征：異常回聲區(qū)或其周邊有血流顯示者所占比例為76.0%（38/50），腫塊內血流數(shù)目Alders分級Ⅱ級以上者31例。收縮期峰值流速＞15cm/s者28例。RI≥0.7者25例。

3 討 論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，病期的早晚取決乳腺癌的治療效果主要于其，早期乳腺癌的治愈率可達95%～100%[2]。目前，對早期乳腺癌的界定仍存在爭議，早期乳腺癌被有的學者定位為是1cm以下的腫瘤；然而，只要是腋淋巴結沒有檢出轉移的浸潤性癌都被有些人歸為早期乳腺癌。嚴格地講，真正的早期癌應指那些還沒有被鄰近組織浸潤且尚未發(fā)生轉移的乳腺癌[2]。早期乳腺癌的癥狀不明顯或無癥狀，為能早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，提高患者的5年生存率和生活質量，提高乳腺癌的臨床影像診斷水平至關重要。

3.1 早期乳腺癌的鉬靶X線診斷

根據(jù)“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”的分類標準（此標準是由美國放射學會創(chuàng)立并推薦的）[3]，把乳腺X線所見分為腫塊（位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度）、鈣化（性質、分布）、結構紊亂、相關征象和特殊病例描述分類。①結節(jié)腫塊影：典型乳腺癌的X線表現(xiàn)主要是不規(guī)則形腫塊影，腫塊表現(xiàn)為不均勻的高密度塊影的原因是：其成分本身密度不同。腫塊邊緣模糊或有毛刺，取決于癌細胞向周圍呈浸潤生長及癌周組織炎性水腫。本組50例X線所見表現(xiàn)為腫塊影者的共34例，其中4例的邊緣清楚，26例的邊緣模糊或有毛刺，9例的有小分葉。②微小鈣化灶：根據(jù)大小、形狀和分布將乳腺X線片所見鈣化分為3組：第一組是典型良性鈣化；第二組是中間型鈣化；最后一組是高度惡性可能鈣化[4]。惡性鈣化包括模糊的、多形的或細小、線狀和分支狀的鈣化，也高度被懷疑為惡性的是那些表現(xiàn)為簇狀、線性或節(jié)段分布的鈣化點。1cm2范圍內有超過20枚小鈣化點且鈣化點間密度不均勻、大小不一致的對診斷乳腺癌最有價值[4]。除此之外，應密切隨診觀察1cm2范圍內有2～5枚小鈣化點的病例，若發(fā)現(xiàn)鈣化點增多，應懷疑是乳腺癌，要及時行穿刺活檢或手術切檢[5]。本組有30例顯示鈣化點，都是簇狀分布的泥沙樣或針尖狀細小鈣化點；其中鈣化點位于腫塊內及腫塊附近的有12例，鈣化點局部可見小灶致密影的有6例，微小鈣化點的有2例，這些是其惟一惡性征象。③小灶致密影和結構紊亂：小灶致密影或結構紊亂是有些病灶的表現(xiàn)，本組就有6例表現(xiàn)為小灶致密影，仔細觀察可見，發(fā)現(xiàn)其形態(tài)不規(guī)則、中心密度較高而邊緣密度較低且與周圍腺體組織無明顯界限。結構紊亂X線表現(xiàn)為病變處小梁局限性增粗和僵直、走行方向改變且基質結構紊亂但無具體塊影，本組表現(xiàn)為結構紊亂的有6例。這兩類病灶極易被漏診的原因是：與周圍腺體組織界限不清又無具體腫塊影。如果認真對比觀察雙側乳腺片，異常改變就比較容易被發(fā)現(xiàn)，這就是我們高度主張常規(guī)拍攝雙側乳腺軸、斜位片的原因，除非一側乳腺已手術切除。④其他相關征象：在乳腺癌的早期診斷及鑒別診斷中很重要的是間接征象，盡管其發(fā)生率較低。本組50例中顯示的間接征象有：12例的血運增加，患側乳腺血管影較健側增多且增粗是其X線表現(xiàn)，腫塊周圍細小血管影明顯增多是其典型表現(xiàn)；6例的脂肪層渾濁、12例的皮膚增厚，這是腫瘤細胞向脂肪層和皮膚浸潤及淋巴回流受阻、局部組織水腫所致；7例的乳頭凹陷，是乳導管受浸潤縮短所致。

3.2 早期乳腺癌的超聲診斷

乳腺癌具有特征性聲像表現(xiàn)，大多表現(xiàn)為不均勻低回聲實性占位，本組50例中30例表現(xiàn)為不均勻低回聲實性占位，其中腫塊長寬比＞l者26例，腫物周邊呈蟹足樣或毛刺樣21例，后方回聲衰減14例，腫塊內部點狀散在或成簇狀分布的微鈣化灶6例；彩色多普勒的應用大大地提高了超聲對乳腺癌的診斷價值[6]。本組中異常回聲區(qū)或其周邊有血流顯示者38例，血流數(shù)目Alders氏分級II級以上者31例，收縮期峰值流速＞15cm/s者28例，RI≥0.7者25例。

3.3 鉬靶X線與超聲診斷早期乳腺癌的對比

能夠發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的早期乳腺癌的方法是乳腺X線攝片和全乳腺超聲掃描。①鉬靶X線的特點。優(yōu)點：觀察病灶情況時包括了整個乳腺，因此不易漏診。鉬靶X線對于鑒別腫物的良惡性準確性較高，能準確觀察腫物邊緣，特別是細小毛刺及腫物內的微小鈣化點，以此來鑒別腫物的良惡性。鉬靶X線早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的優(yōu)勢是惡性鈣化，尤其對于其他檢查均為陰性者的單純惡性鈣化。對于中、老年患者，在鉬靶片上對比良好，因為其乳腺內脂肪較多，腺體已部分退化，顯示清晰。缺點：隨著年齡和乳腺密度的改變，乳腺X線檢查的敏感性也隨著改變，對于40歲以下婦女，敏感性會因乳腺腺體組織密度高而降低，特別對妊娠期、青春期或高度小葉增生的乳房內腫塊，圖像常因團塊周圍缺乏對比不易顯示；乳房較小，腫瘤位置貼近胸壁，乳房不易夾緊固定，也容易漏診。本組漏診的7例中，2例腫塊形態(tài)較規(guī)則，未見毛刺狀等改變而誤診為良性病變，3例因腺體過于致密而掩蓋了病灶，2例因乳房過小，腫瘤位置貼近胸壁，乳房不易夾緊固定而漏診。②高頻超聲的特點。優(yōu)點：可以從多個切面觀察乳房的結構，從而在判斷病變侵犯的深度上優(yōu)于鉬靶。聲像圖上能清晰區(qū)別乳腺結構、周圍脂肪、皮膚韌帶等附屬組織；無論乳腺內有較厚脂肪還是豐富腺體，病灶仍能清楚顯示。能正確地區(qū)別乳腺內液性及實質腫塊，病灶的血流供應的豐富程度可以用彩色多普勒反映，血流的最大流速及阻力指數(shù)可以用脈沖多普勒測量。而且超聲檢查不受年齡、生理狀況的影響，無放射性，可多次重復，對可疑腫塊進行定位及穿刺活檢，亦適用于乳癌術后復發(fā)者。缺點：它的整體性差，對直徑＜1cm的小乳腺癌的檢出和定性仍有很大局限性和難度，容易漏診對回聲改變不明顯的病灶[7]；病灶血流供應豐富程度（由彩色多普勒反映的）及最大流速及阻力指數(shù)（由脈沖多普勒測量的）缺乏診斷的特異性；超聲檢查的假陽性率較高，對微小鈣化灶檢出效果差，易漏診。本組超聲漏診的9例中，5例X線發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶而診斷為乳腺癌，4例為直徑＜1cm的小乳腺癌。

綜上所述，可以檢出乳腺癌的鉬靶X線攝片和超聲檢查，對于乳腺癌的診斷各有其優(yōu)勢和不足，不能完全相互替代，但二者聯(lián)合可以有效互補，兩種方法聯(lián)合應用，早期乳腺癌的診斷率明顯提高。可以根據(jù)二者各自的優(yōu)勢來決定首診病例應選用高頻超聲還是鉬靶X線。對首選方法診斷陰性的患者，選用另一種方法作為補充診斷方法是必要的。

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