中國康復醫學發展的回顧與展望

李建軍

中國康復醫學發展的回顧與展望

李建軍

中國康復醫學經過幾十年的發展,已經初具規模。面對龐大的康復群體,康復事業的發展任重而道遠。本文從中國康復事業的發展與成就、新理念新亮點、展望及思考等方面進行闡述,為我國康復醫學的發展和進步提供一些建議和參考。

康復醫學;發展;回顧;展望;中國

1 引言

“早日康復”是人們探望病人時的祝福語,常理解為傷病的痊愈和健康的恢復。而真正意義上的康復醫學,是指綜合應用各種有效措施,減輕并代償傷病殘者的身心功能障礙,使殘存功能得到最大限度改善和發揮,以最佳狀態回歸家庭、參與社會?？祻歪t學是伴隨社會發展和需求,在各國逐漸發展起來的一門新興學科。二戰期間,西方國家在骨科和物理醫學的基礎上,形成了包括物理治療、作業治療、語言治療、心理治療、康復工程等多學科協同治療的工作模式,大大提高傷病員康復療效。二戰結束后,康復醫學被大力提倡,運用于和平時期。康復醫學的工作對象是傷病殘者,工作重點是傷病殘者的身心和社會功能障礙,工作方式是多學科、多專業的團隊合作模式,工作目標是實現最佳功能、“自主性”和提高“生活質量”[1]。應該說,康復醫學事業是造福子孫后代的崇高的人道主義事業。

2 我國康復事業的發展回顧

我國康復醫學事業雖然起步較晚,但發展很快。我國殘疾人康復工作始于20世紀50年代,以傷殘軍人療養院、康復醫院、榮軍療養院等為載體[2]。我國康復事業的蓬勃興起是在20世紀80年代以后,并開始從原先的經驗醫學向循證醫學跨越[3]。1984年3月,中國殘疾人福利基金會成立;與此同時,經國務院批準中國康復研究中心開始籌建。1986年4月,中國殘疾人福利基金會康復協會(后改名為中國殘疾人康復協會)成立。1988年3月,中國殘疾人聯合會成立;同年 10月,中國康復研究中心成立。在中央和地方各級部門的領導下,從白內障復明、兒麻矯治、聾兒語訓的“三項康復”,擴展到“低視力康復”、“精神病防治康復”、“智力殘疾康復”以及社區康復工作、殘疾人用品用具供應服務等,再到目前各類殘疾人康復全面推進,機構建設和社區康復齊抓共管,康復工作與社會各個領域的工作相結合,有1300萬殘疾人得到不同程度的康復[4]。

綜上,我國殘疾人康復工作大致經歷3個發展階段[4]:第一階段從上世紀80年代初到“九五”末,以殘疾人康復工作被納入國家發展規劃為主要標志,為探索積累階段;第二階段貫穿“十五”,以第三次全國殘疾人康復工作會議的召開為主要標志,為拓展提升階段;第三階段從“十一五”初期,預期到2015年,以第四次全國殘疾人康復工作會議的籌備召開為主要標志,為全面發展階段。

3 我國康復醫學的新理念和新亮點

3.1 康復的重心由結構向功能轉移 隨著醫療衛生事業的發展和人民生活水平的提高,康復醫學不再是簡單的疾病后療養,而是“激發身體潛能,恢復和諧功能”。功能康復是傳統結構康復內容與目標的延伸和升華[5],是現代康復的核心[6]。它以多種非臨床性的“功能治療”為主(如物理、作業、言語治療等),側重于功能的評估、訓練、重建、代償和適應,通過改善個人健康水平來提高患者生存質量[7]。

3.2 早期、主動、全面康復 現代康復將早期、主動、全面康復理念貫穿治療始終[8]?！霸缙凇奔丛诓∪松w征平穩后開始康復;“主動”即鼓勵病人積極主動參與到康復全過程中,康復是一個解決問題的過程,需要患者、治療師、家庭其他成員和社會力量共同努力[9];“全面”即不只是醫學的康復,還包括教育的、社會的、職業的康復。醫學康復是康復的首要內容和基礎;教育康復包括對肢體殘疾進行的普及教育,對視力、聽力、語言、智力及精神殘疾者進行的特殊教育,以及對全民進行康復知識普及與預防的教育;職業康復包括了職業評定、職業咨詢、職業培訓和職業指導等連續的過程,最終使殘疾者能找到合適的工作;社會康復是為殘疾者創造和諧的社會環境,包括文化、經濟、法律等方面,使殘疾者在完成各項康復的同時,真正享有社會權益,平等參與社會活動,成為社會的主人。

3.3 生物-心理-社會康復模式 從自然哲學醫學模式,到生物醫學模式,再到生物-心理-社會模式,現代康復綜合考慮生物、心理及環境因素之間的聯系與影響,認為人類疾病的治療方法除了傳統的生物學方法以外,還應當包括社會科學和心理學方法?，F代康復醫學以患者為中心[10],以人與環境和諧適應為基礎,而不僅僅是簡單的防病、治病。災難發生后,患者往往身心俱損?？祻凸ぷ髡呖刹扇《喾N形式,急患者所急、想患者所想,設身處地、換位思考,鼓勵患者重新擁有生活的勇氣和信心,積極進行康復訓練[11]。充分動員社會各階層力量,為患者提供舒適的社會生活環境,幫助患者融入社會。

3.4 以系統生物學為基礎的大學科協作 系統生物學是一門整合型的大科學,跨學科、跨層次、跨領域的立體網絡是其顯著標志,“整體大于部分之和”是其核心思想,需要生命科學、信息科學、數學等各種學科的共同參與。其中的整合包括3個層面:①系統內不同性質的構成要素(基因、mRNA、蛋白質、生物小分子等)整合;②從基因到細胞、到組織、到個體的各個層次的整合;③研究思路和方法的整合,即水平型研究和垂直型研究結合的一種“三維”研究。康復醫學的發展與大科學的發展趨勢相類似,也在尋找系統生物學下新的詮釋和發展機遇。一方面,康復各專業領域的技術呈現精細化、專業化;另一方面,學科界限越來越模糊,康復醫學的發展呈現出“一體化”、大融合的趨勢[12]?？祻歪t學的核心理念將在大科學的整合中被賦予新的內涵:以整體、全面、定量、多學科和綜合性的特征為綱,加強對人體效能的研究,搭建開放性的整合平臺,借鑒高新科學技術,夯實生物信息學建設,并注重與人文社會科學的融合[7]。科學技術的合理應用,為康復注入了新鮮血液。2006年,中國殘聯和中國科學院啟動實施了“科技助殘行動計劃”(2006-2015年)[13],以解決殘疾人康復等迫切需求,通過科技創新和技術集成,組織實施一批重點科技項目,服務于殘疾人及機構,實現科技成果的共享。

3.5 以現代信息技術為基礎的遠程康復 遠程康復(telerehabilitation)是指應用網絡在不同地點間傳輸電子康復數據,方便快捷、無時空界限,為偏遠、不發達地區的待康復人群帶去福音[14]。人們可以通過遠程康復咨詢、教育培訓、學術交流等,最大限度地利用有限的康復資源。以康復遠程會診為例,通過現代化通信技術、計算機網絡技術等,將病例資料進行遠距離傳輸交流,通過視頻進行面對面的會診,分析、討論病情,進一步明確診斷,確定治療方案,實現醫學資源、專家資源、技術設備資源和科技成果資源共享,大大節省醫療開支,縮小城鄉差異,提高醫療水平。電子刊物是遠程康復的另一類載體,即在計算機上編輯和閱讀的雜志。通過在網上主動閱讀或以電子郵件形式被動接收,以獲取康復信息[15]。

3.6 綠色康復 在康復臨床工作中,有一部分是運用環境中的天然因子以及人文、藝術等手段重塑人體功能,以最低的投入-收益比,來激發人體潛能,消除障礙和痛苦,以重新獲得和諧的身心功能,提高機體生命質量,滿足“回歸自然”的需求,被稱為“綠色的”康復醫學。例如,應用天然中草藥、針灸、日光浴等防治功能障礙;通過繪畫、音樂、陶藝等藝術手段來調整人體的失衡;通過無障礙設施的改造以實現生活的適應性[16]。

4 我國康復醫學發展的展望和思考

根據全國第二次殘疾人抽樣調查結果,目前我國有8296萬殘疾人,涉及2.6億家庭人口,其中有康復需求的殘疾人接近5000萬[17];還有著2億多的慢性病患者[18]。同時,我國已經進入老年化社會,目前有60歲以上老年人1.67億[19],其中約有7000多萬老年人有康復需求。

面對龐大的康復群體,康復醫學的發展充滿機遇和挑戰。我們必須總結過去的經驗,發現當前的不足,以此展望今后康復醫學工作的發展。

4.1 重視康復管理,加大專項資金投入

4.1.1 康復管理的重要性 康復工作是一項基礎性工作,是給殘疾人帶來實惠的修復生命工程。殘疾人要全面參與社會,康復是前提。必須堅持以政府為主導,依靠各級殘疾人康復工作辦公室協調配合,提高康復工作隊伍管理水平,形成有關部門各司其職、相互監督、齊抓共管、共同進步的工作機制[20]。

4.1.2 康復機構建設和服務現狀 衛生部明文規定,三級醫院必須設置康復科室[21]。我國目前大約有1000多家三級醫院[22],但真正能把康復科室發展成專業性很強、有一定規模的醫院卻鳳毛麟角,大多數醫院的康復科室還停留在中醫推拿、按摩、理療的水平上。從1983年衛生部發文成立河北省立醫院康復中心、北京小湯山康復中心、遼寧湯崗子康復中心、廣東叢化康復中心等4個康復中心[23],到目前中國殘聯系統共有省級殘聯康復中心30多家,地市級殘聯康復中心90多家,全國共有各級各類殘疾人康復機構近2萬家[24],發展有目共睹,但這并不能滿足龐大的有康復需求的群體。2010年度,全國殘疾人康復需求服務覆蓋面僅為33.5%,殘疾人康復服務的覆蓋率仍較低[25]。

4.1.3 康復管理的對策

4.1.3.1 完善康復機構與服務的網絡化建設 目前,康復機構和服務體系不完備、覆蓋面較窄、城鄉差別較大、投入不足、服務設施和專業人才隊伍匱乏,殘疾人最關心、最現實的一些特殊困難和基本需求難以有效解決,因此,必須加強康復機構與服務的網絡化管理與建設。通過康復中心、綜合醫院的康復科、社區衛生服務康復網絡,中西醫結合康復服務團隊,無障礙環境的改造,保障患者的康復醫療環境[26]。具體措施如下[20]:①培養康復工作管理和技術隊伍,建立資格認證體系;②形成社會化康復工作網絡系統,包括組織管理網絡、技術指導網絡和康復服務網絡等;③有條理地組織實施康復規劃,并對康復結果進行評估。

4.1.3.2 提升康復管理者素質 目前全國殘聯系統已經制定《全國殘聯系統康復人才培養規劃(2005-2015年)》及實施細則、《全國殘聯系統康復人員培訓學分管理辦法》、《社區康復協調員資格認證管理辦法》,對康復管理者提出了更高的要求?？祻凸芾碚邞撚袑I實力、團隊意識及奉獻精神,具備學習、決策、傾聽、教育、協調能力。只有這樣,才能使他們在綜合醫院康復醫學科室的建設、基層衛生機構康復的開展等方面施展才能,完善中國康復研究中心和省、市(地)級康復中心的功能與條件,將康復管理進行得井井有條,促進康復事業的發展。

4.1.3.3 增加康復事業資金投入 為保障康復事業的穩步發展,促進康復管理的正常有序進行,中央和地方各級部門加大了資金投入力度。如:2009-2011年,在精神和智力殘疾人托養機構建設、殘疾兒童搶救性康復、康復專業人才培養等方面,中央財政將投入13.44億元人民幣。民政部投資2.678億元人民幣的國家康復輔具研究中心一期工程于2008年開工建設,目前處于二期工程階段[27]。

4.2 發展康復教育,做好康復宣傳

4.2.1 康復人才現狀 康復人才匱乏是國內康復醫學事業發展的瓶頸?？祻头招枨蟠?、服務能力差,人才缺口大,培養能力小,與國際差距大?？祻托枨笈c康復服務供給的矛盾越來越顯現。

4.2.1.1 康復人才數量少 世界各國物理治療師和作業治療師的人數與人口的比值平均約為70人/10萬人口,而我國只有0.4人/10萬人口[17]。研究表明[28],我國目前亟需康復技術人員約30余萬人,其中物理治療師(PT)18萬人,作業治療師(OT)9萬人,言語治療師(ST)1.5萬人,假肢與矯形器師(PO)3.5萬人。但目前全國從事康復工作的專業人員還不到2萬人[29],而各高等院校每年只能培養2000多人,日益增長的康復需求與康復服務供給不足的矛盾日益顯現。

4.2.1.2 康復人員業務水平參差不齊 康復人員的來源組成有以下3類[23]:①科班正規出身:受過規范的康復醫學教育,有各類文憑及學歷;②科班非正規出身:中醫院校針灸推拿專業、體育學院養生保健專業等畢業生,有文憑及學歷,但與國際公認的康復專業尚有距離;③半路出家:來自臨床各科如神經科、骨科、中醫科、兒科等醫護人員。因此,面對人員組成復雜、專業性不強的康復隊伍,應該通過多種途徑,積極培養綜合素質高的康復專業技術人才,改變目前人員水平參差不齊的局面。

4.2.2 對康復醫學人才培養的建議 ①建立與國際接軌的人才培養政策、規劃和制度體系的平臺;②整合國內現有醫學院校資源,完善康復醫師、康復治療師的培養體系,鼓勵康復相關專業人才的培養,明確培養目標、內容、形式、考核評估等相關要求;③建立完整的康復專業學歷教育和研究體系;④開展康復醫學繼續教育、康復人員的相關培訓,制定多層次的康復醫學教育計劃,加強全國康復人才培養基地的建設;⑤發揮網絡技術的優勢,完善全國康復教育資源網絡信息平臺建設。

4.2.3 宣傳康復醫學,普及康復知識,加強殘疾預防

4.2.3.1 大力宣傳普及康復醫學 先進康復理念的推行,需要每一位康復專業人員的不懈努力。從1984年我國第一本《康復醫學》專著出版至今,民政部、殘疾人聯合會、醫療機構等相繼出版了有關康復醫學的書籍和刊物,《人民日報》、《光明日報》、《健康報》等諸多報紙也對康復醫學進行了普及和宣傳。在普及康復醫學知識的同時,也要對衛生行政部門、醫學院校領導多做宣傳,使康復醫學得到社會方方面面的支持,努力尋求適合自身的發展方向[26]。通過對病人的系統宣教,在康復治療中的持續貫徹等,讓先進康復理念的內涵深入人心,使越來越多的人了解康復,關注康復醫學,關懷接受康復的群體。這對推動康復醫學的進步十分有益[8]。經過數十年的努力,2010年度城鄉殘疾人在接受治療與康復訓練、輔助器具配備、心理疏導、康復知識普及、日間照料與托養、殘疾兒童家長培訓等6方面康復服務的比例都較上年度有不同程度增加。同時,城鄉殘疾人接受康復服務的多數項目的比例都達到了近年的最高水平,其中,城鎮和農村殘疾人接受康復知識普及的比例與上年度相比分別提高了6.2%和6.7%,表明有更多的殘疾人重視康復知識的學習并接受了康復服務[25]。

4.2.3.2 建立健全殘疾預防體系 《中華人民共和國殘疾人保障法》把殘疾預防作為總則的一條,強調“有計劃地開展殘疾預防工作,加強對殘疾預防工作的領導宣傳、普及優生優育和預防殘疾的知識,針對遺傳、疾病、藥物中毒、事故、災害、環境污染和其他致殘因素,制定法律、法規,組織和動員社會力量,采取措施,預防殘疾的發生和發展”[30]。近30年來,我國通過建立殘疾預防機制、健全殘疾預防工作體系、普及殘疾預防知識、開展殘疾預防重點干預、建立殘疾預防支持保障環境,使殘疾預防工作有聲有色地開展起來[31]。如:“愛眼日”、“愛耳日”、“防治碘缺乏病日”等活動的舉辦;倡導早期干預和早期康復訓練,有效減輕和控制殘疾程度。

成績面前我們也要看到與發達國家的差距,應廣泛開展以社區為基礎、以一級預防為重點的三級預防工作;普及殘疾預防知識,提高全社會預防殘疾、防范未然的意識,將法規、政策真正落到實處。

4.3 推進康復研究與學術文化交流

4.3.1 深入康復研究 研究與創新是一個學科得以發展的根本動力。我國目前仍缺乏相對成熟的康復理論和教材、評估標準和體系、人才及設備、高度職業化的專業學會及法制環境等。這就需要康復專業人員加強學科研究,加強學科內涵建設和學科梯隊建設,加強臨床、教學、科研和學術交流合作,以各領域、各系統康復為綱,在康復理論、技術和實踐中有所創新,發展具有中國特色的康復醫學事業。發展康復新興技術,如運動控制、運動反饋、康復工程、干細胞、康復機器人等,在臨床和科研中逐步推廣[32]?？蒲袘c網絡資源建設結合起來。國內外已經開發了很多數據庫系統[33],但因缺乏與網絡的密切結合而受限;如果通過網絡將數據庫的輸入接口開放,那么就能聯合各地的專業協作機構,及時更新、擴展數據庫,促進臨床與科研實力的提升。

4.3.2 向世界學習,開展學術文化交流 必須積極貫徹聯合國《關于殘疾人的世界行動綱領》等文件精神,與國際殘疾人組織和機構建立并發展良好的合作關系,舉辦和參與國際康復學術大會,吸引國外的專業人士到中國指導、交流。還應大力支持康復群體廣泛參與社會文化活動,上海2007年世界特奧會和北京2008年殘奧會的成功舉辦就是很好的體現。“平等、包容、關愛”的特奧理念和“超越、融合、共享”的殘奧理念讓世界了解中國,也讓中國走向世界。

4.4 完善康復服務,加大社區康復、遠程康復 傳統的康復醫學服務以醫院康復為主,而現代康復的發展應當在保證醫院康復的前提下,兼顧社區康復和遠程信息康復。

4.4.1 提升社區康復 《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十一個五年規劃的建議》明確指出:“認真解決人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題,加強和諧社區、和諧村鎮建設,增強社會和諧基礎”?！稓埣踩吮Ｕ戏ā芬幎?“各級人民政府和有關部門,應當組織和指導城鄉社區服務網、醫療預防保健網、殘疾人組織、殘疾人家庭和其他社會力量,開展社區康復工作。”開展社區康復是構建和諧社會的必然要求,是構建和諧社區的重要內容。2010年度殘疾人社區服務覆蓋率為25.3%,比上年度提高8.3%,雖然社區服務覆蓋率較低,但接受過社區服務的殘疾人滿意度高達86.7%[25],社區康復服務面臨新的機遇和挑戰。

社區康復是符合我國國情的康復事業發展模式,將社區康復服務納入社區建設和基層衛生工作、積極開展社區康復、提倡優良的社區生活模式[34]勢在必行。當前我國經濟基礎薄弱,康復技術資源相對匱乏且分布不均衡,東西部及城鄉差距大,社區康復適應我國殘疾人數量大、分布廣、生活水平較低的狀況。在推進社區康復工作時,以政府為主導,發揮社區組織管理網絡、技術指導網絡、信息統計網絡、上門服務網絡等的優勢,因人、因地制宜,分類、分階段實施,為特殊群體(如留守的老年殘疾人)提供有效的社區康復服務[35]。

4.4.2 推動遠程康復 遠程康復將一流的醫療資源傳送到較落后的地區,實現了不同地區醫療資源的共享和互補。以醫療器械這類醫療資源為例,相關人員要充分做好市場調查,找好切入點,選擇安全可靠、小型便攜、低成本、多功能、能在社區應用的儀器,通過網絡向社區康復對象推廣應用。當然,遠程康復的發展過程非常復雜,需要各方面的努力和支持,如:醫護人員職業素養的提高、醫療器械的大規模升級、互聯網技術接軌、法律體系的完善等。

4.5 康復醫學和預防醫學、治療醫學、保健醫學緊密結合,發展中國特色的中西醫結合康復 預防、保健、治療、康復是“四位一體”的現代醫學的基本內容。它們在本質上有不同,不能相互取代;但又密切聯系、不可分割。例如:在疾病的急性治療期,應當考慮殘疾的預防(二級預防)和病情穩定后的功能恢復(康復)問題;而在功能恢復的康復醫療期間,不但要強調殘疾的預防(特別是活動受限的二級預防),也應當進行必要的臨床治療處理[3]。因此,四者唇齒相依,缺一不可。

中國傳統康復醫學是中醫藥學的重要組成部分,它不僅具有系統的傳統康復醫學理論,還有著諸如養生、針灸、按摩、氣功、導引、浴療、食療、藥療及心理療法等一整套獨特的康復方法,以“整體康復觀”和“辨證康復觀”為亮點,有悠久歷史和深厚底蘊。這些理論與方法形成了當今具有中國特色的重要康復手段和技術,成為現代康復醫學不可或缺的組成部分[36]。建立中西結合康復醫學模式和評估體系,用現代高科技的方法深化對中醫傳統康復醫學的研究,堅持引進全球的優質康復資源,在理念、方法、療效的獨到性上進行有機整合,是一種發展趨勢。

4.6 加強政策支持,提供法律服務、法制保障 截止到2009年,我國制定或修改了關于殘疾人的專門法規、規章省級7件、地市級20件;制定或修改了直接涉及殘疾人利益的法規、規章省級10件、地市級21件;殘聯參與制定或修改了38件省級和60件地市級法規、規章;制定或修改了 9件省級、88件地市級、484件縣(市、區)級的扶助殘疾人規定;制定了48件省級、134件地市級、460件縣(市、區)級殘疾人權益保障政策文件[37]。

2007-2010年度有法律援助或司法救助需求的殘疾人數增加,而2010年度僅有2.6%有需求的殘疾人接受過法律援助或司法救助。在接受過法律援助或司法救助的殘疾人家庭中,不滿意的比例有所上升,表明殘疾人法律援助或司法救助工作亟待加強[25]。

今后需要依據國內外相關國際公約與指導性文件,從實現殘疾人機會均等、維護殘疾人獲得個人與社會權益的角度出發,進一步完善殘疾人康復立法調研工作,促進有關殘疾人康復的地方性、國家性公共衛生政策的制定,如加強和完善康復工作組織管理相關政策、康復人才培養相關政策、殘疾預防相關政策、殘疾人醫療保障相關政策、殘疾人教育、就業及社區康復的相關政策和普及康復理念、學術交流相關政策的研究和制定,全面而系統地保障殘疾人享有康復服務的權利。

5 結語

《中共中央國務院關于促進殘疾人事業發展的意見》明確要求:“加強殘疾人醫療康復和殘疾預防工作;保障殘疾人享有基本醫療衛生服務;健全殘疾人康復服務保障措施;建立健全殘疾預防體系”。全社會要積極貫徹黨中央和國務院精神,可持續地發展康復事業,關注殘疾人康復,推廣普及康復醫學知識,重視康復醫療工作,加快康復人才的培養,為實現《中國殘疾人事業“十二五”發展綱要》中提出的到“2015年殘疾人‘人人享有康復服務'”的宏偉目標而共同努力奮斗。力爭到本世紀中葉,完善各項準入和認證制度,實現理論與技術創新,形成自主知識結構體系,趕超世界發達國家康復醫學的先進水平。

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1006-9771(2011)01-0001-04

[本文著錄格式]李建軍.中國康復醫學發展的回顧與展望[J].中國康復理論與實踐,2011,17(1):1—4.

1.中國康復研究中心,北京市 100068;2.首都醫科大學康復醫學院,北京市 100068。作者簡介:李建軍(1962-),男,山東威海市人,碩士,教授,主任醫師,博士生導師,主要研究方向:康復衛生事業管理與康復醫學教育;脊柱脊髓損傷治療與康復。

2010-12-31)

·臨床研究·