復合式小梁切除術治療45例閉角型青光眼的臨床觀察

張志文

黑龍江省二九〇農場職工醫院，黑龍江 綏濱 156202

閉角型青光眼是眼科常見病，小梁切除術是治療該病的方法之一。傳統小梁切除術后近期并發癥有淺前房、前房積血、高眼壓和低眼壓、晶狀體渾濁和黃斑水腫，其中最常見的發生率最高的近期并發癥是淺/無前房［1］。為了克服傳統小梁切除術的不足，筆者采用復合式小梁切除術對45例 (51眼)閉角型青光眼患者進行了手術觀察，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組45例 (51眼)，男23例、女22例，年齡39～71歲;其中急性閉角型青光眼29例，慢性閉角型青光眼l6例，術前經過藥物降眼壓后的眼壓12～32(平均22)mmHg。

1.2 方法 常規作球后及球結膜下局部麻醉，開瞼器開瞼，作鼻上方以穹隆為基底結膜瓣，縫線牽引上直肌，利用上直肌縫線將鼻上方鞏膜面向正上方牽引。燒灼淺層鞏膜出血，于角膜緣上方作一4mm×5mm的1/2鞏膜厚度的板層瓣，分離達角膜緣鞏膜側。用0.3g/L絲裂霉素棉片置于鞏膜床3min，用生理鹽水250mL充分沖洗絲裂霉素殘液。進一步將鞏膜瓣向角膜側分離lmm，用15?穿刺刀于顳上方角膜緣內lmm處，平虹膜方向刺入前房，根據患者眼壓情況，輕壓穿刺口后緣，放出適量房水，降低眼壓。再切除1mm×(2～2.5)mm小梁組織及周邊虹膜組織，恢復虹膜見瞳孔圓，鞏膜瓣游離角及其中間各縫合1針，共5針。經前房穿刺口向前房注入平衡鹽溶液，觀察液體從鞏膜瓣下滲漏情況，如無液體從瓣下漏出，說明鞏膜瓣縫合過緊或小梁切除不充分，需加以修整，如液體滲漏過暢，說明鞏膜瓣縫合過松，則需扎緊鞏膜瓣。然后縫合球結膜。再次經前房穿刺口注入平衡鹽溶液，調節前房深度及人工形成濾過泡，并觀察結膜縫合及有無滲漏情況。下方球旁注射慶大霉素2萬u，地塞米松2.5mg。繃帶包扎單眼。

2 結果

術后視力提高者10眼，保持不變者36眼，視力下降者5眼。出院時，51眼眼壓均控制在正常范圍;術后隨訪1個月，均仍在正常范圍。術后第1天前房全部形成，術后5眼發生淺前房，發生率為9.8%;按Spaeth分型法:I度4眼，Ⅱ度1眼。術眼經加壓包扎，散瞳處理后前房恢復正常。術后1d，51眼形成大而扁平的濾枕，呈半透明狀;有2眼濾區不明顯，經按摩眼球后濾區明顯。有2例術后半年濾過泡壁薄、大，其中1例濾過泡破裂，后經修補恢復，另1例濾過泡不明顯。

3 討論

本文采用的復合式小梁切除術在傳統小梁切除術的基礎上，做了如下改進:①對小梁切除口進行了縮小。②術中應用了絲裂霉素。③術中采取了前房穿刺，注射平衡液，促使前房及濾過泡的形成。絲裂霉素是從叢生的鏈球菌屬分離出來的一種抗癌藥，并具有很強的抗增殖能力。其抑制細胞增殖的主要機制是通過與DNA雙鏈發生交聯而抑制DNA的合成［2］。術中個體化應用絲裂霉素可延緩濾過通道瘢痕化程度，減少瘢痕形成。因而能有效阻止濾泡的纖維化，使房水引流變得通暢，極大地提高小梁切除術的成功率。但應注意過量的使用可引起濾過過強，造成淺前房發生，導致結膜筋膜傷口愈合不良、角膜上皮損傷、薄壁濾過泡的形成、低眼壓及低眼壓性黃斑水腫、眼內炎等發生。小梁切除術后濾過泡是否形成，濾過泡的形態及結膜有無破損，是關系到濾過手術成敗的關鍵。一般濾過性手術，小梁切除術后房水流出，前房隨之消失，眼壓下降，濾過泡在手術當時無法形成。濾過泡形態及結膜創口有無漏液須待術后1d才能知道。通過前房穿刺口，注入平衡鹽溶液重建前房，在手術當時人工形成濾過泡，還能及時發現球結膜縫合的不嚴密處或破損處并作必要修補。青光眼小梁切除術后，房水流失，隨之進入低眼壓期。低眼壓可使眼內血管反射性擴張，血房水屏障破壞，眼內反應加劇，甚至出現前房出血、脈絡膜上腔出血、脈絡膜脫離、并發性白內障等嚴重并發癥，通過前房穿刺口注入平衡鹽溶液來調節眼壓，避免術后低眼壓期，減輕眼內反應，減輕濾過性手術后的并發癥。本文51眼在采用復合式小梁切除術治療后，出院時眼壓均控制在正常范圍，術后隨訪1個月，仍在正常范圍。術后視力提高者10眼，術后第1天前房全部形成，術后淺前房的發生率僅為9.8%;術眼經加壓包扎，散瞳處理后前房恢復正常。術后1d，51眼形成大而扁平的濾枕，呈半透明狀。因此，復合式小梁切除術除了能充分控制青光眼的眼壓外，還能明顯改善視功能。

綜上所述，復合式小梁切除術能提高手術的成功率，有效防止術后近遠期并發癥的發生，改善患者的視功能，近期及遠期效果均較好。

［1］沙英，阿西亞，趙秀蓉，等.傳統小梁切除術后近期并發癥的臨床分析［J］.眼外傷職業眼病雜志，2003，25(3):186－187.

［2］謝立信.眼科手術學—理論與實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2004:261.