可塑形跟骨鋼板內固定治療14例跟骨關節內骨折療效觀察

陳奇峰 陳榮林

1.江西省瑞昌市桂林社區衛生服務中心，江西 瑞昌 332200;2.江西省瑞昌市中醫醫院，江西 瑞昌 332200

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，對于傷及距下關節面之骨折，如復位及固定不良，易發生距下關節痛、扁平足等后遺癥，將會嚴重影響患者的生活和工作。筆者采用切開復位、可塑形跟骨鋼板內固定治療跟骨關節內骨折14例，取得了滿意療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例中，男11例，女3例;年齡22～61歲，平均39.5歲;本組均為閉合性骨折。術前常規攝跟骨側位、軸位X線片及CT掃描，按Sanders分型［1］:Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。手術時間均在傷后10～14天進行。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者取仰臥位，常規上止血帶，取跟骨前外L弧形切口［1］，從外踝跟腱間開始，向下弧形沿跟骨至第五跖骨基底部連線，切開皮膚、皮下組織直至骨膜，不用電刀，用手術刀銳性剝離，連同腓骨肌、腱鞘及其皮瓣一起向上向前掀開，顯露跟骨外側壁及距下關節面至跟骰關節，檢查跟骨關節面骨折塌陷錯位等情況，先用1枚克氏鋼針，從跟骨后上方軸向鉆入約5cm，向下牽引恢復跟距角，同時進行撬撥整復，恢復塌陷及錯位跟骨關節面，糾正跟骨的短縮、壓縮和增寬，恢復跟骨內側壁。用2枚克氏鋼針作跟骨軸向臨時固定，在塌陷骨質缺損較多處給予人工骨植骨，用C型臂電視X線機透視跟骨復位良好，做跟骨鋼板螺釘內固定，取出克氏鋼針臨時固定。檢查活動患足，跟骨內固定可靠后，再用C型臂電視X線機透視及攝跟骨側軸位X線片，了解骨折復位情況，若關節面平整，鋼板安放位置、跟距角及Gissane角度等正常，則關閉切口。皮片引流24h后拔除，不用外固定，術后2～3天逐步進行患足踝關節功能活動，2～3周可扶拐下地不負重行走，2～3個月骨折愈合后可逐步去拐負重行走。

2 結果

本組14例均獲隨訪，時間8～30個月，平均18個月。術后無切口和深部感染，無皮膚壞死;無骨不愈合或植骨不愈合、無內固定松動或再骨折發生。根據張鐵良等［2］百分評分法評定:優7例，良5例，可2例，總優良率為86%。術前Bohler角平均為12.5°，術后平均為33.6°;術前Gissane角平均為110.7°，術后平均為135.2°。

3 討論

跟骨是足內、外側縱弓的共同后壁和足外側的重要后部，跟骨的正常形態既是保證中后足關節正常對位、維持足弓形態及穩定的重要條件，又是保證跨踝關節的小腿肌肉正常發揮作用的基礎。對于累及關節面的跟骨骨折，尤其是SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，臨床研究證明，切開復位內固定可獲得比保守治療更為優良的結果［3］。因此對于上述跟骨骨折類型，只要局部軟組織條件和全身情況允許，應積極切開復位內固定治療，以提高臨床療效，降低并發癥。由于跟骨骨折患者往往局部腫脹明顯，出現張力性水泡，須在足跟腫脹消退后手術。本組14例均選擇在傷后1～14天進行手術，均未出現創口縫合困難、裂開、感染和局部軟組織壞死。

跟骨骨折臨床多見，大多累及關節面，形成跟骨關節面壓縮、錯位、塌陷，治療比較困難，以往多采用非手術治療，臨床常遺留患足增寬、足弓低平畸形、疼痛等并發癥。近年來，很多學者主張跟骨關節內移位骨折行手術復位內固定，缺損處加植骨術，取得了較好療效［4］。本組14例，均采用外側切口，直接顯露跟骨關節面，先利用鋼針牽引、撬撥，手法整復，糾正跟距角及Gissane角后，用克氏鋼針作臨時固定，關節面錯位、壓縮、塌陷骨折塊直接復位，骨質缺損處用人工骨充填，恢復關節面的平整。術中常規透視，骨折復位滿意后，用鋼板固定。跟骨外側無重要血管和神經組織，緊貼跟骨外側銳性剝離，直視下復位，術中易于操作，鋼板固定可靠，術后不用外固定，可早期進行功能活動，大大減少了后遺癥的發生，功能恢復療效滿意。

［1］榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內固定［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，1995:426－427.

［2］唐昊，楊超，潭瑞星.跟骨骨折［J］.中華創傷骨折雜志，2004，6(2):222.

［3］張鐵良，于建華.跟骨關節內骨折［J］.中華骨科雜志，2000，20(2):117－120.

［4］Richard Buckley，Suzanne Tough，Robert McCormack，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra－articular calcaneal fractures:a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery(American)，2002，84:1733－1744.