淺談腹部閉合性損傷的診斷及治療

國(guó)艷斌 張艷霄

(樺甸市人民醫(yī)院普外科 吉林樺甸 132400)

我院于1995年8月至2010年8月收治的462例閉合性腹部外傷的病人,其中合并全身多發(fā)傷患者為84例,現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共462例,其中男376例,女86例,年齡12～70歲,平均41歲。致傷原因:交通事故傷157例,高處墜落傷43例,擠壓傷35例。棍棒擊傷227例。腹腔臟器損傷情況:單個(gè)腹腔內(nèi)臟器損傷360例,多個(gè)腹腔內(nèi)臟器損傷102例。其中脾臟損傷342例,肝臟損傷49例,小腸損傷31例,腎損傷7例,結(jié)腸損傷15例,胰腺損傷4例,腸系膜破裂或大網(wǎng)膜破裂出血4例,十二指腸損傷2例,膀胱及尿道損傷8例。合并其他臟器損傷:顱腦損傷43例,胸部損傷(包含肋骨骨折、血?dú)庑?24例,四肢、胸腰椎及骨盆骨折17例。受傷至入院時(shí)間為30min～7d不等。入院時(shí)有典型腹膜刺激征434例,有休克癥狀273例,腹腔穿刺陽(yáng)性456例。本組病例術(shù)前均行CT或彩超檢查提示腹腔積液、內(nèi)臟破裂可能。

1.2 治療方法

本組病例行手術(shù)治療為417例,均為急診手術(shù)治療。其中行脾破裂切除術(shù)342例,肝破裂修補(bǔ)術(shù)49例,小腸及結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)41例。其中有12例行部分腸切除術(shù),結(jié)腸造瘺、二期手術(shù)5例。腸系膜損傷修補(bǔ)術(shù)12例,胰腺修補(bǔ)3例,十二指腸破裂修補(bǔ)減壓術(shù)2例,行Roux-Y吻合2例,左肝部分切除3例,單側(cè)腎切除2例,膀胱修補(bǔ)術(shù)2例,尿道會(huì)師術(shù)1例,合并其他臟器損傷的處理行“胸腔閉式引流”35例,開(kāi)胸探查2例,骨折內(nèi)固定34例,開(kāi)顱血腫清除5例。

2 結(jié)果

本組手術(shù)治療的417例中,出現(xiàn)腸粘連腸梗阻43例,腹腔膿腫11例。死亡16例,死亡率為1.4%。其中術(shù)前死亡2例,術(shù)中死亡2例,術(shù)后死亡12例。3例死于腦疝形成,13例死于多臟器損傷、重度創(chuàng)傷失血性休克導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。

3 討論

早期診斷很重要。現(xiàn)階段由于輔助檢查水平提高的原因,腹部閉合性損傷一般診斷不難。但合并全身多發(fā)傷時(shí),很難在短時(shí)間內(nèi)做出正確診斷。傷情嚴(yán)重而且復(fù)雜,判斷神志、呼吸和循環(huán)狀況并保持穩(wěn)定。對(duì)病人的搶救應(yīng)及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確。要用最簡(jiǎn)單可靠的方法快速作出正確全面的診斷。選擇出最佳治療方案,以確保病人生命安全。注重認(rèn)真、全面的詢問(wèn)病史及體格檢查。在排除其他傷情的情況下可迅速行手術(shù)治療。診斷性腹腔或胸腔穿刺是一種較為簡(jiǎn)單可靠的方法,操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高。尤其是對(duì)于早期嚴(yán)重休克無(wú)法搬動(dòng)的患者尤為適用。腹腔穿刺點(diǎn)可選擇腹部任何部位,注意觀察病情變化,反復(fù)多次穿刺,這樣可明顯提高陽(yáng)性率。在保證病人生命安全的前提下,可行CT、彩超及腹透等檢查以進(jìn)一步提高早期診斷的準(zhǔn)確率。對(duì)于全身多發(fā)傷的患者,CT檢查價(jià)值更高。它可以同時(shí)檢查顱腦、胸腔及腹腔臟器,減少過(guò)多的搬動(dòng),同時(shí)避免漏診。

治療。腹部閉合性損傷合并全身多發(fā)傷應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的損傷。對(duì)多發(fā)性損傷首先是呼吸功能的管理及止血,其次是保持腦功能。本組病人中有35例腹部閉合性損傷合并血?dú)庑?均先行胸腔閉式引流術(shù)后行剖腹探查術(shù),腹部手術(shù)完成后,也不能排除發(fā)生遲發(fā)性血?dú)庑氐目赡?術(shù)后注意病人呼吸情況,查體要仔細(xì),以能及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血?dú)庑亍１窘M中有2例為遲發(fā)性血?dú)庑?于剖腹探查后行胸腔閉式引流術(shù)。合并顱腦損傷的病人,如果腦外傷輕、腦受壓不明顯,無(wú)腦疝發(fā)生的病人,同時(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷的,可先行腹部手術(shù)。本組2例患者經(jīng)上述處理無(wú)效術(shù)前死亡。主要致死因素是傷勢(shì)過(guò)重、出血過(guò)多、休克持繼時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)多臟器功能衰竭。根據(jù)受傷臟器位置選擇就近切口。在未能明確腹腔內(nèi)何種臟器損傷的情況下多采用右中腹經(jīng)腹直肌切口。進(jìn)入腹腔時(shí),根據(jù)有無(wú)氣體溢出、氣味、腹腔內(nèi)積液的性狀,有無(wú)胃腸內(nèi)容物,大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移方向或血塊的集中處,初步判斷有無(wú)空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性器官的破裂。一般先探查肝脾等實(shí)質(zhì)器官,然后依次探查胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、直腸以及它們的系膜。再后切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,顯露網(wǎng)膜囊,檢查胃后壁和胰腺。必要時(shí)切開(kāi)后腹膜進(jìn)一步探查,待探查所得傷情做一全面的估計(jì)后,一般按先止血,后修補(bǔ)的原則進(jìn)行處理。先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷及血管損傷,后處理空腔臟器損傷。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)和糾正血流動(dòng)力學(xué)狀況。注意呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的變化,特別是肺、肝、心、腎等重要臟器,防止發(fā)生多臟器功能衰竭,休克未糾正的,繼續(xù)抗休克治療,避免可能誘發(fā)多臟器功能不全的各種因素。注意保持術(shù)后病人各引流管的通暢,控制感染,營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)癥治療。

總之,腹部閉合性損傷的診斷及治療現(xiàn)已有很多成熟的經(jīng)驗(yàn)。但在很多基層醫(yī)院,由于人員經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)的原因,還不能使病人得到很好的治療。在不斷提高醫(yī)生自身能力的同時(shí),仔細(xì)的查體和詢問(wèn)病史尤其重要。及時(shí)糾正休克,術(shù)中仔細(xì)探查腹腔內(nèi)各臟器的損傷情況,避免漏診。術(shù)后保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。注意多學(xué)科的配合及協(xié)同治療在腹部閉合性損傷合并全身多發(fā)傷的治療中尤為重要。