新生兒呼吸機相關性肺炎治療研究①

劉玉美 李培軍

(1.山東省濰坊市第六人民醫院 山東濰坊 261021; 2.山東省昌樂縣中醫院 山東昌樂 262400)

呼吸機作為新生兒重癥監護病房的常用工具,極大的提高了危重新生兒的搶救成功率。但是,呼吸機機械通氣的合并癥-呼吸機相關性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia,簡稱VAP)成為兒科醫療工作者面臨的重要課題。呼吸機相關性肺炎是指患者在氣管插管前不存在肺炎也不存在潛伏性肺炎,而在機械通氣后發生的一種獲得性肺炎,成為威脅新生兒生命安全的首要疾病。對呼吸機相關性肺炎的治療,直接影響到搶救成功率的關鍵。為此,我們對我院43例確診為VAP的新生兒患者進行了回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1 月至2010年6月在我院重癥監護病房住院治療的新生兒中需要機械通氣治療呼吸衰竭的總共有141例,發生VAP病例43例。其中,新生男孩29例,女孩14例。機械通氣治療前原發病分別是:新生兒肺透明膜病15例,胎糞吸入綜合癥6例,肺出血3例,吸入性肺炎10例,復雜先心病4例,重度破傷風1例,缺血缺氧性腦病4例。

1.2 呼吸機治療情況

全部患病新生兒均采用經口氣管插管,按照維持PaO2>8.2Kpa,PaCO2<6.67Kpa的標準,根據不同情況及時調整呼吸機參數。呼吸機平均治療148h。

1.3 VAP的診斷標準

(1)呼吸機通氣治療2d后,氣管分泌物培養呈陽性或者出現新的病原菌。(2)臨床出現發熱癥狀。(3)X線顯示肺部出現新的浸潤陰影,同時出現增多的啰音。所采取病例診斷均符合國內VAP的一般診療標準。

1.4 呼吸道分泌物細菌培養以及藥敏實驗

呼吸機機械通氣治療2d之后,取呼吸道分泌物在30min之內送到化驗室做細菌培養,嚴格執行無菌操作,對分離出的細菌做k-b藥敏試驗。

2 結果

2.1 呼吸道分泌物細菌培養結果

本組送檢功培養出11種51株細菌。43例VAP細菌培養均呈陽性。其中,革蘭氏陽性桿菌31株(60.8%),包括克雷伯氏菌屬10株,不動桿菌屬6株,大腸埃希氏菌5株,假單胞菌屬5株,陰溝桿菌2株,黃桿菌1株;革蘭氏陰性球菌17株(33。3%),其中包括葡萄球菌屬8株,鏈球菌屬8株;真菌3株(5.9%)。43例新生兒患者中混合細菌感染34例,單一細菌感染9例。

2.2 藥敏實驗結果

主要是針對革蘭氏陰性桿菌,抗生素敏感率為:頭孢曲松8.9%,頭孢哌酮32.7%,頭孢他啶54.5%,環丙沙星65.7%,阿米卡星67.6%,舒巴坦39.3%。2.3 治療結果

43例患病新生兒呼吸機治療后均給予頭孢硫咪聯合氯唑西林或者氨芐青霉素聯合氯唑西林治療,感染嚴重者給予三代頭孢抗生素。通過藥敏實驗,病原菌清晰的前提下,聯合2種敏感抗生素治療。同時,配合新生兒患者的呼吸道清理和全身支持綜合治療。本組43例,共治愈39例,4例轉院治療。

3 討論

隨著現代呼吸機運用的增多,新生兒呼吸機相關性肺炎成為重癥監護病房的一個重要問題,其發生率國內外報道在10%～70%之間,我院2009年1月至2010年6月之間的發生率為30.5%,與國內外報道相符合。新生兒呼吸機相關性肺炎作為一種常見的并發癥,主要發病機制是因為氣管插管、機械通氣、濕化不足等原因破壞了新生兒的呼吸系統的防御機制,導致部分寄生菌和呼吸系統的分泌物進入肺部,損害了呼吸系統的纖毛上皮黏膜,影響了分泌型lgA功能。

新生兒尤其是需要機械通氣治療的早產兒本身免疫功能尚不成熟,所以新生兒較之成年人更容易發生VAP。各種研究表明,VAP的病原以革蘭氏陰性菌為主,在我們的實驗中,分離出來的革蘭氏陰性菌達到了60.8%。同時,由于人們濫用抗生素,特別是廣譜抗生素的不合理應用,導致了耐藥菌屬的出現,我們的藥敏試驗結果也再次證明了這一點。正是如此,國家正在規范抗生素的運用,同時也提醒我們廣大醫療工作者在治療中要合理應用抗生素。

本院新生兒呼吸機相關性肺炎的治愈率為90.7%,治愈率是比較高的。我們的治療經驗是早期合理的經驗性抗生素治療對VAP的預后起到關鍵的作用。最初經驗性抗生素治療的抗菌譜足以覆蓋所有可能的致病菌,包括革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌,從而提高首次用藥的成功率。避免VAP治療不足最安全有效的方法是通過細菌培養和嚴明實驗,縮小抗菌譜,對癥下藥。

[1] 楊秀芳.新生兒呼吸機相關性肺炎的病原分析及其炎性介質水平變化[J].中國臨床醫學,2010(12).

[2] 應艷芬.新生兒呼吸機相關性肺炎危險因素及病原菌變遷的分析[J].中國當代兒科雜志,2010(12).

[3] 張旭銘.新生兒呼吸機相關性肺炎病原菌檢測及藥敏分析[J].吉林醫學,2010(6).

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