圍麻醉期哮喘患者的麻醉管理

李義榮

(吉林省東遼縣渭津鎮衛生院 吉林東遼 136601)

圍麻醉期哮喘患者的麻醉管理

李義榮

(吉林省東遼縣渭津鎮衛生院 吉林東遼 136601)

對于麻醉醫師來說,預防和處理發生圍術期支氣管痙攣非常重要,雖然近十年來麻醉技術水平有了很大的提高,但因哮喘這一臨床上常見疾病,在世界范圍內的發病率卻是逐年升高。麻醉手術過程中,很多因素都有可能誘發哮喘發作,從而導致支氣管痙攣,甚至會對病人的生命安全產生威脅。

圍麻醉期 哮喘患者 麻醉管理

1 麻醉期間哮喘、支氣管痙攣急性發作的誘因

誘因主要有四點:(1)藥物選擇不當;(2)分泌物等對氣道的刺激;(3)麻醉深度不夠;(4)氣管插管不當。

2 麻醉期間哮喘、支氣管痙攣急性發作的臨床表現

持續下降的血氧飽和度;自身PEEP;氣道阻力和峰壓升高;呼吸音消失或聽診肺部出現哮鳴音;ETCO2升高而PaO2下降。麻醉期間哮喘發作應與貼壁分泌物、肺水腫、誤吸、肺栓塞、導管扭折、過敏反應等鑒別。痙攣緩解指征:氣道壓力<2.0Kpa,SpO2>96%,濕啰音、哮鳴音消失,心率、血壓在正常范圍內,呼吸平穩。

3 評估麻醉前危險因素

對于目前無癥狀的哮喘患者,術中發生呼吸系統并發癥的幾率是很低的。但在近2年中有哮喘發作史的患者術中哮喘發作的幾率明顯升高,且時間越近,術中和術后支氣管痙攣的發生率越高。對于妊娠期哮喘,如果區域麻醉不合適或使用前列腺素類藥物用于流產或分娩,其誘發哮喘的風險明顯升高。

術中支氣管痙攣的發生率受麻醉前手術病人身體狀況的影響。ASA分級高,有器質性心臟病,呼吸道感染,阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支氣管痙攣的發生率增加。有哮喘病史患者術中支氣管痙攣的發生率在10%左右。

4 麻醉方法的選擇

能在局麻或椎管內完成的手術盡量選用局麻或椎管內麻醉。有資料提示對于目前無癥狀的哮喘患者,椎管內麻醉并不能降低術中呼吸系統的并發癥,但對于有癥狀的哮喘患者椎管內麻醉是有益的。為維持氣道通暢應盡量減少氣管插管,如喉罩比氣管導管更利于降低氣道反應性。但對于哮喘發作頻繁或較難以控制的病人,頭頸部、胸部及上腹部手術仍以氣管插管全麻最為安全。

5 麻醉藥物的選擇

(1)麻醉藥的吸入:根據大量的國內外文獻報道,吸入麻醉藥對于一些用傳統的方法治療無效的哮喘持續狀態,反而取得了很好的臨床效果。因此,吸入麻醉藥經常在全身麻醉哮喘患者時使用,利用了吸入麻醉藥舒張氣管平滑肌的作用。(2)氯胺酮:于1965年開始應用于臨床的麻醉藥物氯胺酮系,在1971年開始有了關于氯胺酮對氣道平滑肌張力有影響的正式報道,近幾十年來,對氯胺酮影響氣道的臨床和基礎研究不斷加深,目前國內外對氯胺酮在支氣管痙攣以及哮喘持續狀態治療中所起的作用達到了一致的認可。(3)異丙酚:關于異丙酚用于哮喘患者是有不同的說法的,有報道稱有過敏史的病人,用該藥后支氣管痙攣的發生率達到15%,據析是和卵磷脂及大豆油有關,可導致正常人以及特異性過敏病人誘發組胺的釋放,進一步導致支氣管痙攣。然而與巴比妥類藥物相比,其誘發支氣管哮鳴音的發生率明顯地降低了。用異丙酚(2.5mg/kg)誘導氣管插管時,其氣道阻力也明顯比依托咪酯(0.4mg/kg)和硫噴妥鈉(5mg/kg)低。異丙酚的作用機制是和間接抑制迷走神經的張力相關的,當大于臨床血藥濃度時,有直接舒張作用,可抑制插管引起的支氣管收縮和麻醉誘導,從而對氣道有保護作用。(4)其它藥物:用于哮喘患者的很多圍術期用藥(比如硝普鈉、硝酸甘油、異丙嗪、哌替啶、咪唑安定、氟哌利多、安定等),雖然在離體情況下均可以舒張氣道平滑肌,但是在活體上卻達不到舒張氣道平滑肌的血藥濃度,這些用藥是否具有緩解支氣管痙攣的臨床價值也有待于進一步的研究工作。

6 麻醉過程支氣管痙攣的預防

如果在氣管插管前對氣道能夠進行充分的麻醉,能夠有效地防止支氣管痙攣的急性發作。針對精神抑郁誘發的哮喘,一般在術前應用咪唑安定和抗焦慮藥,如地西泮等用來防止。

患者術前不必停用院原治療哮喘用藥,加強肺功能鍛煉以使FEV1提高能夠有效預防哮喘病人的復發。

7 圍麻醉期支氣管痙攣的處理方法

區域麻醉時,病人通氣困難時,判定是由咳嗽或者呼吸肌緊張引起還是支氣管痙攣導致時,可以借助肌松藥。快速診斷后,正確的處理方法就是把誘發原因解除掉,加壓給氧,避免病人缺氧。

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