急性下壁合并右室心肌梗死早期病情觀察要點

趙新娜

山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200

急性心肌梗死主要是指冠狀動脈完全性閉塞而發生的一種急性缺血性心臟病，其主要累及左心室，左心室心肌梗死主要表現為前壁心肌梗死及下壁心肌梗死。在急性心肌梗死中，右室心肌梗死 (右室梗死)常與下壁心肌梗死同時出現，很少單獨發生［1］。急性下壁心肌梗死合并右室梗死易導致右心衰竭和血流動力學異常，臨床表現復雜，預后差，病死率高。臨床上對下壁心肌梗死合并右室梗死的治療與單純下壁心肌梗死的治療不同，護士及早發現右室梗死先兆，掌握病情觀察要點，可為病人的搶救贏得時機，挽救病人生命。2009年6月至2011年6月我科共收治31例急性下壁心肌梗死合并右室梗死的病人，經積極的搶救和精心的護理，病情好轉出院者23例，死亡8例?？偨Y如下。

1 臨床資料

2009年6月至2011年6月我科共收治31例急性下壁心肌梗死合并右室梗死的病人，均符合WHO急性心肌梗死診斷標準，男25例，女6例，年齡54～72歲。其中合并心力衰竭7例，室顫7例，Ⅲ度房室傳導阻滯10例，低血壓及休克19例，死亡9例。

2 護理觀察要點

2.1 心前區不適是心肌梗死病人最常見的主訴 對于急性下壁心肌梗死經再灌注、擴冠等治療后心前區不適癥狀仍不緩解者，應警惕梗死面積擴大或發生右室梗死的可能。病人常常按摩或抓緊胸部，主訴呼吸之間有胸部不適或窒息感。護士應對病人細小的舉動給予最高的關注，密切觀察及時報告醫生，采取有效的止痛措施，同時在重癥記錄單準確記錄病人心前區不適持續間斷時間、發作次數、是否緩解等。

2.2 心肌酶和心電圖的變化對觀察病情的提示 心肌酶的活性增高和心電圖ST段等改變，是急性心肌梗死病人的重要診斷依據。心肌酶的增高與梗死面積呈正比關系。對于急性下壁心肌梗死病人，當心電圖出現ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ，或ST段V2壓低與aVF抬的比值≤0.5時，加做V3R～V6R，出現Q波及ST段抬高對診斷右室梗死有較高的敏感性和特異性，其中V4R的ST段抬高的敏感性和特異性最高。因此，護士應了解心電圖變化，以便早期診斷、治療和護理。

2.3 低血壓與心源性休克的觀察 急性右室梗死后收縮功能減弱，順應性下降，所致右心室排血量減少，經肺循環到達左心室的血量下降，左心室充盈量下降，左心排血量減少，所以出現體循環血壓下降，低血壓或休克。因此護士應嚴密監測血壓變化，注意機測血壓低時排除可干擾因素如體位、袖帶松緊度等，與手測血壓比較，勿過度依賴機器測量。觀察患者有無面色蒼白、紫紺、惡心嘔吐、出冷汗、肢體濕冷，煩燥不安、表情淡漠、反應遲鈍、心跳加快、脈搏細弱、收縮壓降到80mmHg以下、脈壓小于20mmHg、尿量減少、口渴等休克癥狀。右室梗死引起的休克與左心室梗死引起的休克不同，右室梗死時，肺小動脈嵌壓不僅不高，反而降低，所以沒有肺淤血，無左心衰時出現的呼吸困難，聽診肺底濕啰音少。

2.4 嚴密心電監測 急性下壁心肌梗死并右室梗死的病人往往是右冠狀動脈近段病變，常累及右室、左室下壁、室間隔，并累及竇房結、房室結、房室束，導致竇房結與房室結缺血，影響竇房結功能及房室傳導;或梗死區周圍非特異性炎癥水腫累及房室結及其傳導系統，而導致竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏和房室傳導阻滯等緩慢型心律失常。房室傳導阻滯在右室梗死中廣泛存在，且威脅生命的室性心律失常在此類病人也明顯增加，高危險的室性心律失常多為右室心肌本身受累所致，其機制可能為右室流出道、間隔部等在右室梗死部位周圍存在的心肌細胞去神經化有關。作為?？谱o理人員，護士必須掌握心電波形的快速識別，隨時檢查導聯線的連接是否牢固，及時發現異常心電波形，協助醫生采取有效措施。

2.5 頸靜脈怒張及清晰肺的觀察 右室梗死時由于右心室收縮功能不全及順應性下降，右心室、右心房壓力升高，體循環淤血，臨床上可見頸靜脈充盈，肝臟淤血腫大，肝頸靜脈反流征陽性等表現。Colul［2］及其同事首先描述了下壁心肌梗死合并右室梗死時體格檢查的三聯征:低血壓、頸靜脈壓升高和清晰肺。張洪君等［3］調查發現:76.67%的護士在對急性下壁心肌梗死合并右室梗死病人病情觀察時，能認識到應監測血壓，但認為要觀察頸靜脈怒張情況的人數并不多，僅占26.67%，沒有護士提及清晰肺的觀察。對下壁心肌梗死后反復發作心前區不適，可疑右室梗死病人，護士應常規觀察頸靜脈怒張及清晰肺的情況，早期發現病情變化并報告醫生，給予及時治療護理。

2.6 氧飽和度的觀察 血氧飽和度 (SpO2)是指血紅蛋白實際結合氧量與血紅蛋白結合氧的最大量相比的百分數，它是組織氧消耗量及心排血量的重要指標。急性心肌梗死病人在排除血紅蛋白異常時，SpO2減低意味著心排血量低下或循環狀態惡化，應連續監測SpO2。病人有不能解釋的低氧血癥、氧飽和度下降，應考慮有右室梗死的可能。

2.7 用藥觀察 快速擴容補液是治療和搶救下壁心肌梗死合并右室梗死病人的重要措施。需在嚴密監測病人心率、血壓及肺內啰音情況前提下使用，如病人肺內出現大量濕啰音及心率超過100次/min，為左心室負荷過重，則應停止快速擴容，并視情況使用血管活性藥物如多巴胺、硝普鈉等。

總之，急性下壁心肌梗死合并右室梗死時，護士掌握觀察的內容并做好記錄，使病情觀察及記錄體現動態變化和完整性，有利于對病情的綜合分析，以便及早治療，采取措施，挽救病人生命。

［1］Braunwald主編，陳灝珠，主譯.心臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，1999，1121－1122.

［2］許家俐，趙志.右心室心肌梗死的診斷和治療原則［J］.臨床內科，2001，18(1):15－17.

［3］張洪君，林可可，肖順貞.急性下壁合并右室梗死的早期判斷及觀察要點［J］.護士進修雜志，2002，17(9):649－651.