56例手外傷患者臂叢神經阻滯麻醉臨床分析

田潤蓮

山西省針灸研究所麻醉手術室，山西 太原 030006

目前，隨著我國改革開放的深入，工農業(yè)生產機械的應用日益廣泛，人民生活中應用機械、電器等產品的日益增多，我省手外傷患者日益增多。手位于上肢的最遠端，上肢的功能就集中表現在手部，手部解剖復雜，組織結構精細。手外傷一般較少引起全身癥狀，但嚴重手外傷不僅可能引起嚴重的全身癥狀，而且可能合并身體其他部位的損傷。手外傷患者有其獨特的特點，其麻醉方法首選臂叢神經阻滯麻醉。本文就我院近年收治的56例手外傷患者麻醉情況進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年9月至2011年6月在山西省針灸研究所收治的收治的手外傷患者56例，其中，男患者51例，女患者5例，年齡15～65歲。56例均為手部開放性損傷，損傷到手術時間為3～13小時。包括手掌 (指)離斷傷、軟組織撕脫傷、開放性骨折等。主要為切割傷，擠壓傷，其次為炸傷和撕裂傷。均經過一期清創(chuàng)，條件適宜者做相應組織修復，包括斷指再植和原位縫合。

1.2 方法

麻醉方法:麻醉前30分鐘常規(guī)肌注魯米那鈉0.1g和阿托品0.5mg?；颊呷耸液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度 (SPOZ)。根據損傷部位的不同可選用以下三種方法:①肌間溝法;②腋路法;③鎖骨上法。局麻藥為1%利多卡因與0.25%布比卡因混合液25m1。

2 結果

在嚴密的監(jiān)護，及時的處理之下，56例手術均順利完成，麻醉效果均很滿意。在觀察的患者中，給予輔助用藥的，無明顯的呼吸抑制發(fā)生，亦無術后并發(fā)癥出現。

3 討論

臂叢阻滯法具有解剖清楚、操作簡單、成功率高、潛伏期短、阻滯范圍廣、安全實用等優(yōu)點。在上肢 (包括肩、臂、鎖骨、手等部位)手術中較為常用。

①手部外傷選擇全身麻醉弊病較多，如術中易引起呼吸、循環(huán)抑制，增加麻醉后護理的難度。外傷時，嘔吐誤吸的危險性也較大，因此在急癥手術麻醉選擇時，盡可能選擇局部麻醉。臂叢阻滯操作簡便，效果好，并發(fā)癥少，既滿足了手術的需要，又可預防和延緩術后傷口疼痛。

②國外臂叢阻滯常用利多卡因或卡波卡因;短時手術用氯普魯卡因，長時間手術用布比卡因、丁卡因或依替杜卡因，作用持續(xù)5～10 h，個別可達18～20 h。我們常用利多卡因或布比卡因，效果滿意。所有病例均遵循使用局麻藥最低有效濃度的原則，用低濃度大容積局麻藥液，讓鞘管有足夠的容積充盈，而達到滿意的效果。

③穿刺動作動作宜輕柔準確，避免損傷出血，引起血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

④脫空感是臂叢神經阻滯成功的指征之一，針尖斜向頭側注藥，麻醉效果滿意。，針尾隨動脈強烈擺動也是小兒臂叢阻滯成功的可靠指標之一。

⑤老年患者由于器官老化，對麻醉耐受能力降低，麻醉的風險明顯增高，由于臂叢阻滯麻醉副作用較小，對呼吸、循環(huán)及意識的影響小，對于老年人非常適合，在本組患者中，未出現明顯血壓下降。

⑥雖然臂叢阻滯麻醉的副作用較小，但也應該嚴防局麻藥的毒性反應的發(fā)生，其嚴重程度與注入的局麻藥量和患者的體質有關。因此，在進行該種麻醉之前，要慎重選擇病人。推注藥液時也應緩慢推注，術中加強監(jiān)測，最好安置生命監(jiān)護儀，進行心電、血氧飽和度、血壓、呼吸等的監(jiān)測，出現異常情況及時處理。

⑦由于斷指再植手術一般時間較長，為提高患者的耐受性，完善麻醉效果，可給一定量的安定類等藥物，以達到消除患者焦慮、恐懼的情緒，完善麻醉效果。同時，由于手術時間長，術中應常規(guī)補足液體，以維持正常的血容量，預防休克的發(fā)生。

⑧手外傷患者有時伴有其他嚴重的復合傷或者休克等合并證，在充分補充血容量后，糾正水電解質紊亂的情況下麻醉，術中可以持續(xù)輸血補液，并且嚴密監(jiān)視患者的生命體征的變化，發(fā)現情況及時處理，方可為一種安全有效的麻醉方法。

⑨由于術中病人處于清醒狀態(tài)，這也方便觀察傷肢的運動恢復情況及更好的配合手術，術中監(jiān)測、管理簡單方便。單純的行臂叢神經阻滯用藥量小，對病人本身的生理干擾也較小，術后的恢復也快。

⑩肌間溝法、鎖骨上法阻滯后患者出現胸悶，阻滯前、后應進行兩肺聽診對比，針刺入一側呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即應考慮到氣胸可能，X線檢查可確診。若肺壓縮＜20%時可進一步觀察，吸氧，停止手術待其自然恢復。若肺壓縮＞20%并有明顯癥狀應使用閉式引流術。

總之，臂叢阻滯麻醉雖然有許多優(yōu)點，但也需要我們每一個麻醉工作者在長期臨床實踐中細心體會，熟練掌握每一步操作細節(jié)，練就一副扎實的基本功。平時我們要刻苦專研學習基本知識，熟悉局部解剖結構，做到胸有成竹，這才是真正的“術前準備”。在操作過程中動作宜輕柔準確，進針必須穩(wěn)準，做到麻醉過程中嚴密監(jiān)視患者生命體征的細微的變化，及時預防處理麻醉意外的發(fā)生。