創傷性膈疝的治療體會

周利人，蔡新民

1.江西省瑞昌市人民醫院普外科，江西 瑞昌 332200;2.江西省瑞昌市中醫醫院外二科，江西 瑞昌 332200

在急性創傷診治的臨床工作中，創傷性膈疝的臨床表現往往缺乏特異性，且常合并其他臟器損傷，其機制復雜多變，容易誤診、漏診而延誤治療，故早期診斷、及時處理極為重要。現將我院近兩年來經治的6例創傷性膈疝患者的診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年10月至2010年10月我院共收治6例創傷性膈疝患者，其中男4例，女2例。合并胃穿傷2例，脾破裂1例，橫結腸破裂1例，肋骨骨折2例，開放性血氣胸2例。

1.2 臨床表現 (1)呼吸循環功能障礙:由于膈肌破裂，胸腔負壓消失，腹腔內臟器進入胸腔使心肺受壓，縱膈移位甚至出現縱膈撲動而產生的呼吸和循環功能障礙。患者表現為紫紺、呼吸困難、心跳加快，嚴重者可導致心跳驟停。其輕重程度與疝入胸腔臟器的多少、空腔臟器損傷的程度相關。(2)胸腹部合并傷:疝入胸腔的胃腸通過膈肌裂口時發生扭轉或膈肌裂口狹小者，形成梗阻，病人表現為劇烈的胸腹疼痛及反復嘔吐，發生絞窄性壞死時出現血性嘔吐物;胃腸破裂穿孔者，表現為急性彌漫性腹膜炎;疝入脾臟并破裂大出血者，表現為休克體征;開放性血氣胸者，可見創口處有氣泡，呼吸時能聽到空氣出入胸腹腔的吹風聲。(3)體格檢查中注意呼吸循環情況和傷側下胸部的叩診、聽診情況。腹腔內臟器疝入胸腔較多者，表現為腹部觸診有空虛感;并發腹膜炎或腹腔實質臟器破裂者行診斷性腹穿。本組6例患者均訴胸腹疼痛難忍，呼吸困難，腹膜體征陽性者4例，診斷性腹穿陽性者2例，早期休克者1例，表現為血壓80/45mmHg，心率115次/min，呼吸24次/min，意識清楚，四肢厥冷。

1.3 輔助檢查資料 (1)立位胸腹平片:本組3例胸腔內可見“胃泡影”，5例患側膈肌抬高，膈肌模糊。6例均有心臟和縱隔向健側移位，患側肺組織被壓縮，均診斷為隔疝。(2)B超檢查:1例提示脾破裂并中等量的腹腔積液，左側膈肌抬高，1例示腹腔內少量積液。

1.4 治療方法 一經確診即盡早手術治療。本組6例均行剖腹探查術，2例并發血氣胸者加胸腔閉式引流術。術中予切除失活組織、止血、修補破裂臟器、還納疝入胸腔的腹腔臟器等處理，膈肌裂口用7號絲線間斷全層縫合修補。并發脾破裂者1例，在積極抗休克治療的同時做好術前準備，行脾切除、自體脾移植和膈肌修補術;合并胃腸破裂者2例行胃腸修補、膈肌修補和腹腔沖洗引流術。

2 結果

本組6例患者經急診手術治療后均痊愈出院。

3 討論

創傷性膈疝是外傷導致膈肌損傷破裂，由于膈肌不斷地舒縮和上下運動，裂口無法自行愈合，腹腔內臟器疝入胸腔所致。其臨床表現往往缺乏特異性，常合并其他臟器損傷，受傷機理復雜，容易掩蓋病情而延誤治療，故早期診斷和治療尤為重要。創傷性膈疝的早期診斷常以合并臟器傷所引起的癥狀體征為重要依據。在胸腹部合并傷中，由于肺臟、脾臟、肝臟和胃腸臟器易致嚴重出血、休克、血氣胸，導致呼吸循環功能障礙，故緊急處理胸腹部臟器合并傷至關重要。詳細詢問病史，了解病人的受傷經過，認真的體格檢查，結合胸腹平片、B超等相關輔助檢查綜合分析，以求早期確診。立位胸片是早期診斷創傷性膈疝最有價值的檢查。本組6例患者立位胸片均提示膈疝。胸部X線檢查特點:患側膈肌抬高，膈面模糊，膈面上可見“胃泡影”或多個腸袢內的液平，心臟和縱膈向健側移位，患側肺不張。必要時可留置胃管，行胃腸鋇餐胸部攝片，若患側胸腔內可見鋇劑，提示膈肌破裂，胃入胸腔。B超檢查可顯示腹腔臟器損傷的部位、程度、出血量多少，為合并傷的治療提供依據，指導綜合性治療。［1，2］

對合并腹腔內實質臟器破裂伴休克者，應在積極抗休克治療的同時急診手術治療。首先處理致命傷，手術方法簡單有效。創傷性膈疝一般選擇剖腹探查切口，其優點表現為:(1)既能同時探查雙側膈肌情況，又能處理腹腔臟器合并傷。(2)多數患者無需開胸處理，但行胸腔閉式引流術對血氣胸具有診斷意義和治療價值，并可根據引流液的色和量、胸腔活動性出血量的多少來判斷剖胸探查指征。(3)切口創傷小，對患者呼吸及循環系統的功能影響較小，有利于術后康復。

開胸探查的手術指征:(1)胸腔內進行性出血，特別是閉式引流管引流血量＞200ml/h，持續3h。(2)經胸腔閉式引流術后仍有持續大量漏氣。(3)心臟損傷出現急性心包填塞。 (4)嚴重的胸腹聯合傷。 (5)胸腔內異物存留。

總之，對創傷性膈疝進行早期診斷，及時修補膈肌裂口和處理胸腹部合并傷，可取得滿意效果。

［1］徐樂天.現代胸外科學［M］.北京:科學出版社，2004:199－200.

［2］李樹來，方正.28例創傷性膈疝的診斷與治療 ［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23(1):62.