腹腔鏡下闌尾切除術治療分析及體會

史桂寶

江蘇省南京市棲霞區醫院，江蘇 南京 210033

闌尾切除術是普外科最常見的手術，并且是所有普外科醫師掌握的最常見的手術操作方法。近年來，隨著腹腔鏡技術逐步普及，以及人們對微創外科的認識不斷提高，腹腔鏡外科手術范圍也進一步擴大。腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopicappendectomy，LA)也逐漸增多，我院近1年來共實施腹腔鏡闌尾切除術50例，取得了滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者中急性闌尾炎30例，慢性闌尾炎15例，闌尾周圍膿腫5例 (闌尾穿孔被大網膜包裹成團)，包括盲腸后位5例，腹膜后5例。年齡在15－70歲不等，男性30例，女性20例。2例因闌尾根部穿孔開腹手術，3例同時合并有婦科疾病開腹切除闌尾后，請婦科醫生協助手術。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉、體位、套管位置

全部采用氣管內插管全麻，采取頭高腳低體位，頭抬高30度，取臍下緣戳孔 (A點)為腹腔鏡觀察孔，右髂前上棘與臍連線中點下方3～4cm戳孔 (B點)為輔助操作孔，左髂前上棘與臍連線中點下方3－4cm戳孔 (C點)為主操作孔，如果手術中操作困難，可追加臍右側戳孔 (D點)。監視器位于病人頭部右前方，手術者及第一助手 (扶鏡者)均位于病人左側，第一助手 (扶鏡者)位于手術者的右側，第二助手位于手術者的右側。

1.2.2 手術中主要通過C點和D點這兩個操作孔進行操作，主要是通過C點，C點可插入超聲刀、分離鉗、吸引器進行夾閉、離斷、分離以及吸引操作，第一助手主要控制A點的腹腔鏡，保證一個良好的視野和角度，第二助手主要通過B點進行操作，協助手術者進行顯露。

手術具體操作如下:手術中先找到闌尾，如果腹腔內有滲液，吸凈滲液，由第二助手于B點插入彈簧鉗，提起闌尾尖端，手術者由左側C點主操作孔插入超聲刀，展開闌尾系膜，由闌尾系膜遠端開始，應用超聲刀分次夾閉、切割闌尾系膜，直至闌尾的根部。如果手術中發現闌尾與側腹膜或與腸管之間、大網膜之間有粘連，均可先應用超聲刀進行分離粘連，直至完全顯露闌尾。最后闌尾根部應用結扎線結扎或應用鎖扣或應用圈套器結扎均可，切斷闌尾后，殘段黏膜超聲刀頭燒灼處理。腹腔可進行沖洗，一般不放置引流管，如果闌尾化膿或尖端、中斷穿孔，腹腔內膿性液體較多，腹腔內進行沖洗后，由右側B點放置引流管進行引流。

2 結果

本組手術病例無1例發生腹腔內感染、腹腔內膿腫形成和切口感染等并發癥發生，病人恢復順利，全部治愈出院。術后住院時間3－5天，平均4天。

3 討論

盡管德國婦科醫生Semm在1983年就報告了腹腔鏡闌尾切除術，并認為可以代替傳統的闌尾切除術 (OA)。目前，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊疾病的金標準，而對LA的可行性及費用一直存在著很大的爭議，但近年來，隨著臨床醫師對LA的再認識及人們生活水平的提高，LA已逐漸在各級醫院推廣。腹腔鏡下切除闌尾具有手術時間短，術后病人恢復快，并發癥少，切口感染率幾乎為零，特別對于肥胖者來說，更減少切口感染率、并發癥的發生率的優越性。肥胖者在傳統開腹手術具有切口長，切口感染的機會較多，手術難度大，往往如井底作業，給操作增加難度，且不利于腹腔膿液的沖洗。

3.1 手術體位和戳孔位置

我院采用頭高腳低位，主操作孔C點位于左側，有利于超聲刀的操作和吸引器的吸引。且根據經驗，B點、C點位于髂前上棘與臍連線中點下方3－4cm戳孔，更有利于手術者的操作，A點為腹腔鏡操作孔有更好的觀察和視野角度。

3.2 闌尾的取出

將闌尾由第二助手鉗夾后伸至腹腔鏡處的錐鞘，漸漸退出腹腔鏡，且利用腹腔鏡頭作照射，將闌尾伸入該錐鞘取出，這樣避免了闌尾組織直接和腹壁接觸，避免了切口感染。如果闌尾感染嚴重化膿、壞死、穿孔，腹腔內可置入一乳膠指套，指套開口處預先結扎一長絲線，由B點或C點錐鞘內置入腹腔內，將闌尾裝入乳膠指套內，由腹腔外牽引長絲線將裝入闌尾的乳膠指套由B點或C點連同錐鞘一起取出。

3.3 超聲刀的應用

超聲刀具有精確的切割與凝血和較小的側向熱損傷，更小的結痂，對于闌尾系膜的處理更安全，同時可分離闌尾與側腹膜、周圍的腸管、大網膜之間的粘連，當闌尾與周圍組織嚴重粘連時，應用超聲刀分離時要注意防止腸管的損傷，特別要注意右側輸尿管的損傷。

3.4 腹腔鏡下闌尾切除的優越性

許多外科醫生認為傳統闌尾切除術只需5cm大小的切口即可完成，并發癥少。住院時間短，沒有必要花更多的時間及昂貴的手術費用來行LA。但眾多研究表明LA明顯優于OA，有著大家有目共睹的優點: (1)創傷小、痛苦少、恢復快。一般2～3個孔即可完成手術，可不用或少用止痛劑，術后3～4天即可出院，1～2周內即可恢復正常工作。(2)能全面觀察腹腔情況。這是傳統闌尾切除術難以做到的，且不受肥胖等因素的影響，尤其對不能明確原因的腹痛往往能找到病變，最大限度地減少漏誤診。(3)并發癥少。LA不直接接觸腸管，對組織損傷輕，可避免術后腸粘連，因為闌尾不直接接觸切口，而減少了切口感染，有報告切口感染率僅為0.5%。本組病例中無1例發生切口感染并發癥。(4)美容效果好。切口無明顯疤痕，符合人們對完美健康的追求。

總之，在腹腔鏡下應用超聲刀切除闌尾，避免了過去手術引起的創傷，收到了良好的效果。另外，對于女性患者來說，在探查切除闌尾的同時，對子宮附件全面的直視檢查，如果合并有婦科疾病，可一目了然。所以，在腹腔鏡下應用超聲刀切除闌尾在技術上是安全、可行的，具有微創、恢復快等優點，值得推廣。腹腔鏡下切除闌尾雖然具有病人恢復快、住院時間短、并發癥少的優點，但不可能完全替代傳統的闌尾切除術，對闌尾根部壞疽穿孔、周圍組織粘連緊密、解剖不清及闌尾惡性腫瘤等情況則必須及時中轉開腹手術。

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