游離拇趾腓側皮瓣修復手指指腹缺損術后的康復護理

吳小英，沈培根，金耀峰，朱美紅，劉明

手指指腹缺損是手外傷中較為嚴重及棘手的常見損傷[1]。指腹在手功能中具有十分重要的地位，指腹感覺對于握捏等動作完成意義重大[2]。近30年來，隨著各種含感覺神經的微型皮瓣修復手指指腹缺損手術的開展，對于手指指腹缺損修復有了跨越式的進步。康復護理在其中起著重要的作用。

1 臨床資料

本院2008年5月～2010年6月應用游離拇趾腓側皮瓣修復手指缺損12例，患者均為男性，年齡19～53歲；均為機器傷；缺損面積0.5×0.5 cm～4×2.5 cm；傷及拇指8例，中指3例，中指、環指1例。取同側皮瓣9例，對側3例。拇趾腓側皮瓣移植全部成活。住院時間1～3個月。

2 護理

2.1 術前心理護理及皮膚準備 因嚴重創傷，絕大部分患者懷有恐懼及焦慮的心情。為了讓患者更好地配合治療及護理，我們要向患者介紹成功的病例，耐心解說手術過程，消除患者的恐懼及焦慮的心情，使其樹立戰勝疾病的信心[3]。檢查拇趾腓側供區皮膚有無炎癥及皮膚科疾病。術前1周指導患者每天早晚用溫水泡洗供區皮膚，并行局部按摩，使皮膚淺靜脈擴張，可改善皮膚及血管條件，提高皮瓣成活能力。術前1 d常規備皮。

2.2 術后一般護理 安置患者在專用病房，室溫25℃～28℃，濕度60%～65%。病房內禁止吸煙，以防香煙中的尼古丁引起血管痙攣；限制探視，防止交叉感染。每天用含氯消毒劑拖地及搽拭物品表面，皮瓣局部用40 W烤燈持續照射7～10 d，燈距30～45 cm[4]。患者臥氣墊床，絕對臥床7～10 d，保持舒適協調的體位，避免皮瓣蒂部受壓扭曲、牽拉；將供區和受區均抬高10～20 cm，供區肢體制動。為了避免受壓及發生壓瘡，可用軟枕或翻身墊墊于腰背部，協助患者每小時側身15 min。

2.3 皮瓣血運的觀察與護理 由于皮瓣血管較細，通過較細的血管蒂與其他組織相連，所以術后要重點觀察皮瓣血運，以早期發現血管危象[5]。皮瓣血管危象一般發生在術后72 h內，特別是24 h內。因此術后24 h內每30 min觀察記錄皮瓣顏色、溫度、腫脹及毛細血管充盈時間1次，24～72 h內每1 h觀察記錄1次，72 h后每2～4 h觀察記錄1次。正常皮瓣顏色與供皮區域顏色一致，呈淡粉色或淡白色；溫度一般33℃～35℃，與健側相比，溫差在2℃以內；毛細血管充盈時間為1～2 s；皮瓣輕度腫脹，常于術后3～7 d逐漸消退。觀察皮瓣時要關閉拷燈，在自然光線下觀察。皮瓣顏色蒼白或灰白，張力低，毛細血管充盈時間延長或消失，為動脈危象；皮瓣顏色紫紅，張力高或出現水泡，毛細血管充盈時間縮短，為靜脈危象。本組病例均未發生血管危象。

2.4 足部供區觀察護理 術中足部供區修復采用全厚皮片加壓植皮。術后抬高供區下肢，妥善固定制動，觀察植皮處加壓包扎松緊是否適中，注意供區趾端血液循環[6]，敷料有無松動、滲出和異味；術后10 d打開加壓包扎敷料查看植皮是否成活。本組有3例患者植皮邊緣小部分未成活，經換藥后痊愈。

2.5 疼痛護理 疼痛可引起機體釋放5-羥色胺，導致血管收縮。為了防止患者發生血管痙攣，術后除使用鎮痛泵外，常規給于曲馬多緩釋片100 mg口服，12 h給藥1次，連續5～7 d，以防疼痛刺激引起吻合口血管痙攣，導致血管危象的發生[7]。允許家屬陪護，與其聊天、聽音樂等，同時抬高患肢，減輕皮瓣腫脹，做好基礎護理，使患者舒適。

2.6 用藥的觀察與護理 按醫囑準確應用抗凝、解痙藥物。常規將12500 U肝素加生理鹽水100 ml/d微泵靜脈推注，分2次應用，用藥時要觀察全身有無出血傾向，如傷口滲血量多，鼻衄，齒齦出血，皮膚出血點，瘀斑等；需定時檢查血常規，監測凝血功能，一般可允許凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)在正常值的1.5倍之內[5]；本組病例未出現出血不良反應。術后解痙常用罌粟堿30 mg，每6 h肌肉注射1次，可解除平滑肌痙攣，連續5～7 d。肌肉注射時速度要緩慢，經常更換注射部位，觀察患者有無嘔吐，臀部有無硬結。本組病例肌肉注射后均有不同程度硬結產生，經熱敷后緩解。

3 康復訓練

3.1 功能訓練

3.1.1 早期功能訓練 術后第1天可對患肢肩周、上臂進行被動按摩，以不牽動皮瓣為度，3次/d，5 min/次，同時指導行股四頭肌、肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮。術后第2天可行患手健指被動活動，幅度要小，以不引起切口疼痛為原則，以免發生血管痙攣。

3.1.2 中期功能訓練 術后2周，皮瓣與周圍組織基本建立血液循環，血液循環狀況較穩定，可以對傷手進行較大幅度功能鍛煉，方法以主動活動為主，被動活動為輔，進行指間關節屈曲、伸直鍛煉。活動范圍由小到大，時間從每次5 min增加到10 min，防止關節僵硬。但以不造成傷口疼痛和不增加皮瓣張力為原則。

3.1.3 后期功能訓練 術后3周，指導患者主動活動手的各關節，包括手指的屈伸、內收、外展及對掌運動，每天3～5次，每次5～20 min，按循序漸進原則，以恢復手指的抓、捏、握功能。

3.2 感覺訓練

3.2.1 建立感覺信息處理系統 于術后第2周皮瓣愈合后即開始進行感覺訓練，以促進皮瓣感覺的盡快恢復。在康復師的指導下，用針刺、冷、熱、深壓等刺激，讓患者體會每種感覺的特點，然后按閉眼－睜眼－閉眼反復體會。通過訓練，重建感覺信息處理系統。

3.2.2 感覺再訓練 感覺再訓練可分為早期訓練和晚期訓練。早期主要是觸覺定位、定向的訓練，后期主要是辯別覺的訓練。術后3周開始進行感覺再訓練，首先讓患者在手上畫出感覺缺失區域，用橡皮鉛筆的橡皮端在沿患者手掌由近向遠叩打，患者先睜眼觀察該過程，然后閉上眼睛，仔細體會叩打的感覺，如此反復進行，每日3次，每次15 min。當患者能準確確認刺激部位，有了定位覺以后，可開始辯別覺的訓練。辯別覺的訓練要循序漸進，開始讓患者辨別粗細差別較大的物體表面，逐漸發展辨別較小物體的表面。每項訓練同樣采用閉眼－睜眼－閉眼的方法，反復進行。通常使用的訓練物品有粗細不等的砂紙、布料、螺絲帽、紐扣、花生米等，時間不宜過長，每日3次，每次10～15 min。

4 結果

本組12例拇趾腓側皮瓣全部成活，未發生血管危象。隨訪6個月～2年，皮瓣及再造指外形逼真，有皮紋，質地柔軟，皮膚彈性及毛細血管充盈良好，無明顯腫脹萎縮；皮膚有出汗并有良好的感覺，兩點分辨感覺4～6 mm，持物時無異常感覺，感覺功能恢復評定按1954年英國醫學研究會(BMRC)感覺功能評定標準評定[8]，4例為S3級，8例為S3+級。手的功能恢復按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[9]，優良率達95%。

5 討論

拇趾腓側皮瓣被認為是修復手指指腹缺損的最佳皮瓣，可以逼真地恢復指腹的外觀，并獲得良好的兩點分辨覺[10]，為那些年輕的、對手部功能與外形要求高的手指軟組織缺損患者帶來了更多的選擇。術前重視心理護理及皮膚準備，術后合理安置體位，密切觀察皮瓣血運，并及時發現、處理血管危象，是手術成功的關鍵，要做到早發現、早處理，減少并發癥的發生；做好疼痛護理和用藥護理，給患者創造舒適安全的治療環境，是促進患者早日康復的重要保證。術后早期有效康復訓練可促進肢體功能的恢復，降低傷殘率，提高患者的生活質量，也是護理的重點。

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