青年缺血性腦卒中并發卵圓孔未閉1例2

胡雪艷,劉麗旭,楊凌宇,楊軼楠,鹿時剛,張通

1 病例介紹

患者，男性，28歲，主因“言語不利1個月”以“腦梗死”收入院。

查體：血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，言語不利，唇無紫紺，咽無充血。頸軟，氣管居中，頸靜脈無發怒張。胸廓對稱，呼吸平，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心尖搏動位于胸骨左緣第五肋間左鎖骨中線內0.5 cm。心率78次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部查體無異常。

神經系統檢查：言語不利，聽理解基本正常，口語表達差，自發語非流暢性，口語表達為單詞水平，高級腦功能檢查因失語不能完成。顱神經查體:右側鼻唇溝略淺，伸舌居中，余顱神經查體未見異常。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射對稱活躍，病理征未引出，深淺感覺正常，共濟運動穩準。

既往史:體健。否認高血壓、糖尿病、冠心病史。個人社會生活史:生長于原籍，幼年時體育成績差，易感冒。偶爾吸煙、飲酒。未婚。家族史:否認家族遺傳病史。

輔助檢查:血液化驗結果:血常規、尿常規、便常規+潛血(OB)、葉酸、維生素B12、血沉(ESR)、凝血功能檢查、甲狀腺功能檢查、抗核抗體譜、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、血脂、同型半胱氨酸等指標均未見明顯異常。胸部正側X片:未見異常。頭顱MRI:左側額、顳、頂葉腦梗死。頭頸磁共振血管成像(MRA):未見明顯異常。頭頸計算機斷層攝影血管造影術(CTA):未見明顯異常。經顱多普勒超聲(TCD):未見明顯異常。TCD發泡實驗:最短6 s有3個微栓子。血管彩超:頸動脈彩超:未見明顯異常。下肢靜脈彩超:未見血栓征象。心電圖:竇性心律不齊。24 h動態心電圖:竇性心率，偶發房性期前收縮。24 h動態血壓:最高血壓白天112/81 mmHg，夜間101/70 mmHg，最低血壓白天80/54 mmHg，夜間83/54 mmHg，24 h平均血壓98/66 mmHg。心臟彩超(經胸):心內結構及血流未見異常。心臟彩超(經食道):卵圓孔未閉，約3 mm，房水平左向右微少量分流，左房內未探及明顯異常團塊回聲。

診斷:腦梗死恢復期(左額、顳、頂葉區，言語障礙，心源性腦栓塞)。

2 討論

卵圓孔是房間隔中部的裂隙，在胎兒期臍靜脈血液自右心房流入左心房，為了維持右到左的血液循環，卵圓孔持續開放。出生后，正常的肺循環建立，左心房間壓力增加，將第一隔推向卵圓孔，第一與第二隔融合則卵圓孔永久關閉，約75%的嬰兒在出生后1.5歲卵圓孔自然關閉，3歲以上卵圓孔仍未關閉者稱卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，少數房間隔卵圓窩處發生局限性瘤樣膨隆，稱房間隔瘤(atrial septal aneurysm， ASA)[1]。

許多研究表明，PFO患者易發生不明原因的缺血性卒中，PFO形態學上的特點可能會產生反常性栓塞，而發生不明原因的卒中。反常性栓塞指來自靜脈系統或右心房的栓子在發生持續性右房壓力升高(肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病、肺動脈瓣狹窄、肺切除術后、充血性心力衰竭)或短暫性右房壓力升高(呼氣末正壓機械通氣、肺栓塞、Valsalva動作、咳嗽、潛水)造成右向左分流后，栓子可以通過未閉的卵圓孔進入體循環造成顱內動脈或其他動脈血栓[2]。PFO的尺寸、分流量大小、并發房間隔瘤以及右心壓力增高是反常性栓塞的好發因素[3]。對36例不明原因的卒中患者和38例其他類型的卒中患者應用經食管超聲加靜脈注射超聲對比劑研究后發現，不明原因卒中組PFO的發生率明顯高于已知原因卒中組，且在不明原因卒中組中，未閉的卵圓孔大小以及微氣泡的數量，明顯高于已知原因卒中組[4]。

經食道心臟超聲檢查是診斷PFO的首選方法。一般將PFO分為3類:①大型PFO:≥ 4 mm;②中型PFO:2～3.9 mm;③小型PFO:＜2 mm。目前常規治療方法包括:抗凝、抗血小板、外科手術以及經皮介入PFO封堵術，目前尚未發現各種抗凝藥之間對再發性腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)的治療效果有何差異[5]。Mas等報道，581例長期服用阿司匹林(300 mg/d)的患者經4年隨訪，反常栓塞發生率明顯下降。但是，即使給予系統的抗凝治療，腦卒中或TIA的再發率仍較高，而且，抗凝藥治療每年可導致1.8%～4.8%的出血并發癥[6]。經皮介入PFO封堵術是以導管技術為基礎，將特殊的封堵裝置置入病變部位，進而完成對PFO的封堵，該法安全、有效，是二級預防栓塞安全、有效的治療選擇，其適應證包括:①PFO患者并發原因不明的腦栓塞;②PFO并發原因不明的TIA或腦缺血性病變;③PFO并發原因不明的顱外血栓栓塞;④PFO并發靜脈系統血栓引起腦梗死者;⑤外科手術封堵PFO后殘余漏。

本例患者為青年男性，既往無致動脈粥樣硬化的基礎疾病及免疫相關疾病，血管相關檢查正常，故對不明原因的青年缺血性卒中應首先考慮PFO的可能性，經食道超聲檢查該患者存在卵圓孔未閉，約3 mm，房水平左向右微少量分流，左房內未探及明顯異常團塊回聲。該患者年輕，對PFO的治療可首先考慮在腦卒中發病6個月后行經皮PFO封堵術，以預防卒中再發。

[1]黃鑒政.卵圓孔未閉與缺血性卒中[J].心腦血管病防治,2005,5(6):1-2.

[2]Kizer JR,Devereux RB.Clinical practice.Patent foramen ovale inyoung adults with unexplained stroke[J].N Engl J Med,2005,353:2361-2372.

[3]Homma S,Sacco RL,Di Tullio MR,et al.Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale:patent foramen ovale in cryptogenic stroke study[J].Circulation,2002,105:2625-2631.

[4]Lamy C,Giannesini C,Zuber M,et al.Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale:the PFO-ASA study.Atrial Septal Aneurysm[J].Stroke,2002,33:706-712.

[5]Horton SC,Bunch TJ.Patent foramen ovale and stroke[J].Mayo Clin Proc,2004,79:79-84.

[6]Mas JL,Arouizan C,Lamy C,et al.Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale,atrial septal aneurysm,or both[J].N Engl J Med,2001,345:1740-1744.