常見心律失常急診處理

梁茜茜

(鄭州市中心醫院 鄭州 450007)

1 心律失常的分類及診斷

心律失常指心律起源部位、心搏頻率與節律以及沖動傳導等任一項異常,心律失常既包括節律又包括頻率的異常,更為確切和恰當。激動起源異常、激動傳導異常、以及兩者綜合作用是引起心律失常的主要原因。患有心肌病、心肌炎和風濕性心臟病的患者中常見心律失常癥狀,特別是在發生心力衰竭或心肌梗死是易產生嚴重的甚至致死性心律失常,使患者處于十分危險的境地。

心律失常常見的為自律失常,是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。按其發生原理,區分為沖動形成異常、沖動傳導異常和沖動發生與傳導聯合異常3種類型。按心律失常時心率的快慢,心律失常還可分為快速性和緩慢性心律失常。近年來,隨著急診中心律失常的常見發生,還可按其嚴重程度分為致命性、潛在致命性和良性三類。明確分類及不同表現,結合臨床實際,對心律失常的診斷和防治有很大的幫助。

要準確診斷心律失常大多要靠心電圖測試儀,根據發作時心率、節律、起止時間與持續時間可進行判斷,也有相當一部分病人可根據病史和體征作出初步診斷。

發作時體檢應著重于判斷心律失常的性質及心律失常對血流動力狀態的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規則與否,結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況,有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄。觀察時充分注意P和QRS波形態、P-QRS關系、PP、PR與RR間期,判斷基本心律是竇性還是異位。

2 常見心律失常的急診處理方法

2.1 陣發性室上性心動過速

這類心律失常包括陣發性房性和交接區性心動過速,心電圖呈現差不多,現今統稱為室上速。房室結內及房與室之間的近返占室上速的90%以上,是急診常見的一種心律失常,可適用下列治療措施:(1)刺激迷走神經。這是最先采用的方法,具有簡便、易行的優點。傳統多采用壓迫眼球,但可能導致視網膜剝離,因此,近些年較少采用了,較多的使用以頸動脈竇按壓和乏薩瓦動作,效果較好。(2)使用抗心律失常藥物。急救時可使用靜脈推注,劑量為5～10mg,初始的5mg可以稍快地推入,以后的劑量應按1mg/min的速度推進。要注意在推注過程中監測心律,心動過速終止則停止注射。(3)采用電生理方法。絕大部分室上速具有折返性質,給以程序刺激延長折返途徑中某一段組織的不應期,使再傳來的激動無法如期通過,從而中止發作。

2.2 陣發性室性心動過速

此類心律失常的典型臨床特點為心動過速、排血量減少,持續30s甚至可出現低血壓、心絞痛或暈厥。急救時要爭取在最短時間內控制發作,選用抗心律失常藥物的同時,還要做直流電同步復律準備,對伴有休克者還要給予抗休克治療。選用藥物時利多卡因是首選藥物,普羅帕酮俗稱心律平也可以靜脈滴注維持,除此之外,普魯卡因酰胺、胺碘酮、苯妥英鈉、溴芐胺等也有顯著療效。除了藥物急救方法,電復律也有顯著療效,特別是對伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續時間超過2h者,更應同步直流電律復律。初次能量為5焦耳,轉復不成再加大能量至100～200焦耳,或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量,轉復成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預防復發,洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復律。

3 致死性心律失常的急診處理新策略

致死性心律失常是指可能致死的嚴重心律失常,常見的有伴嚴重血流動力學障礙的室性心動過速及心室顫動、嚴重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導阻滯、室內阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動過速及心室顫動的室性心律不齊,也可能致死。

急診救治時首先應明確患者是否伴有血液動力學障礙,對此采取不同的處理方式。常見的臨床基本處理包括:(1)在監測氧飽和度地狀態下給患者吸氧;(2)同時檢測意識狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有心絞痛、肺水腫等狀態;(3)要進行心電監護,隨時準備除顫。而對于血流動力學不穩定患者的緊急處理,可同步直流電復律,同時糾正低鉀、低鎂血癥,如果患者對治療仍沒有反應,或再發生快速型心律失常,應立即糾正氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、酸中毒,并再次電擊。

[1]張文武.急診內科學[M].北京:人民衛生出版社,2007.

[2]王育珊.實用急救醫學[M].長春:吉林大學出版社,2002:214～222.