腹腔鏡在泌尿外科的應用進展

李德義

(樺甸市紅石砬子鎮中心衛生院 吉林樺甸 132400)

1 腹腔鏡的發展

1.1 標準腹腔鏡

在泌尿外科應用較早標準腹腔鏡,其操作過程是在電視顯像系統監視下,操作直徑一般是5～12mm。標準腹腔鏡手術已廣泛用于泌尿外科疾病,與傳統開放手術相比具有疼痛輕、小切口、恢復快等優點。Mc-Dougall等對開放術式和標準腹腔鏡治療腎盂癌的效果進行了比較,結果發現標準腹腔鏡組手術時間比開放手術組要長,但術中失血量比較少,而且恢復期也明顯比開放手術組短。而且治療良性腎疾病時標準腹腔鏡單純腎切除術的效果也較理想。此外,標準腹腔鏡技術還成功用于膀胱部分切除、腹膜后纖維化輸尿管松解、腎囊腫切除、輸尿管切開取石、腹膜后淋巴清掃及腎上腺瘤切除等手術。

1.2 手助腹腔鏡

手助腹腔鏡手術是在一個約7cm長切口置入一個手助裝置目的是防漏氣并保護傷口,在維持氣腹狀態的同時醫生左手套上手助裝置的袖套伸入腹腔操作。其他與標準腹腔鏡操作類似。以前一些標準腹腔鏡下較難完成的手術,如腎部分切除術、腹膜后淋巴清掃、膿腎、腹腔/后腹腔手術、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等。隨著手助腹腔鏡手術的發展已經較易完成。手術時間縮短,特別適用于需取出完整標本的手術。Na-kada等比較了18例開放術式和18例手助腹腔鏡根治腎切術的效果。發現,手動腹腔鏡組除了手術平均時間較長(220.5min)外,其恢復時間、住院時間及完全康復時間均明顯優于開放手術組。手助腹腔鏡根治腎切除術與標準腹腔鏡比較時間縮短了90min,且更具安全性。手助腹腔鏡技術結合了開放手術和腹腔鏡的優點,醫生腹腔操作手動作靈巧、觸覺靈敏,更容易進行切割、縫扎、分離等精細操作,而在處理腎蒂時,腹腔操作手可以直接阻斷腎蒂,控制出血,手術的安全性得到提高。因此,在復雜的泌尿外科手術中得到廣泛的應用。

1.3 針式腹腔鏡

針式腹腔鏡也稱為微型腹腔鏡,腹腔鏡及操作件一般直徑<3mm,應用針式腔鏡器械進行的手術操作技術被叫做針式腔鏡外科。針式腹腔鏡技術的使患者術后切口更小、痛苦更輕,切口愈合更快,患者損傷更少。在Gill應用針式腹腔鏡完成首例腎上腺切除術,其后有順利完成30例針式腹腔鏡腎上腺切除術及42例輸尿管下段切除術。手術平均時間為59min。

1.4 機器人腹腔鏡手術

機器人腹腔鏡手術系統由控制臺和機器人操作臂兩大部分組成。計算機系統、操作柄、監視器、輸出設備組成控制臺,機器人操作臂一般有2～3個,1個控制腹腔鏡,其他控制拉鉤等器械設備。智能化是機器人腹腔鏡手術最大特點,醫生可聲控或手控機器人操作臂實現全角度轉動和移動,使得手術視野更寬,醫生不像以前那樣疲勞。避免了人工操作時的抖動,降低了操作風險,手術更精確更安全。Menon等報道機器人腹腔鏡手術與傳統手術相比根治前列腺癌效果相等或更好,術中出血量減少,術后并發癥減少,且初學者能更快掌握腹腔鏡前列腺癌根治術的進程。機器人腹腔鏡系統機器人操作臂的靈巧機動性和三維虛擬視野成像技術,它使得術者在術中的立體真實感加深,進而使視野更理想,手術精確性提高。目前機器人腹腔鏡手術應用并不廣泛其原因為費用昂貴、占用空間大、設備智能化程度高。但隨著科技的發展,在不遠的將來一定能普及起來。

2 手術途徑變化

2.1 腹膜后途徑

自從Gaur首次應用球囊擴張術成功建立起腹膜后手術空間以來,經腹膜后途徑漸漸取代了經腹腔途徑。因為泌尿器官都位于腹膜后,所以腹膜后腹腔鏡手術更符合泌尿外科的解剖特點,入路更直接,干擾腹腔臟器小、發生臟器損傷幾率小、腸粘連及不易腹腔感染等并發癥。因經腹膜后途徑,操作空間小,以前泌尿外科腹腔鏡手術一直以經腹腔途徑為主。

2.2 經腹腔途徑

腹腔鏡手術因為在泌尿外科開展時間較早,他的優點主要是視野清楚、解剖標志明顯、操作空間大,但對于腸管等腹腔器的干擾比較大,有時會出現臟器損傷、腸粘連、腹腔感染、腸麻痹等并發癥。經腹膜后途經進行腹腔鏡手術也是泌尿外科界比較傾向的一個途經。

3 止血技術

針對下腎部分腹腔鏡切除術,比較關鍵的是采用何種方式進行有效止血、降低術中/術后的出血風險。常用的止血技術有超聲刀凝固止血、單極/雙極電凝、氬氣刀噴射止血、鈦夾及縫扎止血、激光高溫止血等。

4 標本的取出

以往標準腹腔鏡切除標本的取出方式是擴大皮膚切口完整取出,手助腹腔鏡切除標本則直接用腹腔操作手從Hand Port處切口完整取出。

[1]姚友生,黃健,許可慰,等.經腹膜后與經腹腔入路腹腔鏡下側位腎上腺手術的比較[J].中華泌尿外科雜志,2006.

[2]汪朔,李孟奇,夏丹,等.后腹腔鏡下腎部分切除術23例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27:439～442.