妊娠合并心臟病的產時處理體會

王相梅

(吉林省樺甸市紅石林業局職工醫院 吉林樺甸 132412)

妊娠生理病理變化使孕婦對氧和血液的需要量大大增加,加之血液動力學及心血管的變化,均使心臟負擔加重,這對器質性的心臟病患者可造成嚴重后果。統計這幾年來我院分娩的心臟病患者80例,其中剖宮產率占38%。孕32～34周,分娩期及產后早期是發生心衰的高危期,尤其分娩期血液動力學的改變急劇。因此,對心臟的產時監護及處理極為重要?，F將臨床體會淺談如下。

1 分娩期的監護與處理

(1)心功能I級II級的孕婦,一般能耐受分娩,如無產科指征多數能足月順產。①耐心做好宣教,消除病人的緊張情緒。適當使用鎮靜劑,估計6個月以內胎兒不會娩出時,可根據產婦一般情況,宮縮狀態,酌情選用地西洋,異丙嗪或哌替啶等。②隨時檢查脈搏,呼吸,血壓及心功能變化。

(2)有心功能代償不全者取半臥位,吸氧,同時用強心劑。常用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖注射液20mL緩慢靜脈推注,必要時每間隔4～6h重復給藥1次,每次0.2mg。臨產后即用抗生素防治感染,至產后1周左右無感染征象時停用。①第一產程每小時、第二產程每10分鐘測脈搏,呼吸,心率各1次。有條件者在整個產程中應該做母兒心電監護。如心率>120次/min,呼吸>24次/min。無感染等明顯原因,應視為心力衰竭的征兆。②第二產程,盡量讓孕婦減少屏氣用力,宮口開全后行會陰切開術、產鉗術、胎頭吸引術,以縮短產程。③第三產程,可給予鎮靜劑。如嗎啡,哌替啶,為防止腹壓驟然降低引發心衰,胎兒娩出后應立即用沙袋加壓腹部。一般不常規用縮宮劑,以免因心血量驟增。產后出血較多時可考慮用催產素,而不用有升高靜脈壓作用的麥角新堿及垂體后葉素。必要時可輸血,但速度宜慢。分娩結束后。不要馬上移動產婦,繼續觀察2h,待病情穩定后可回病房。

2 產褥期處理

(1)由于產后數天內仍有發生心衰的可能,仍需嚴密觀察脈搏,心率,血壓及體溫;(2)臥床1～2周,保證產婦休息,必要時給予小劑量鎮靜劑;(3)在病情許可時應早期活動,因產婦血液處于高凝狀態,長期臥床循環緩慢,可發生血栓;(4)心功能Ⅰ～Ⅱ級可哺乳,心功能III～IV級者,不應哺乳;(5)繼續使用抗生素,預防細菌性心內膜炎及產后感染。

3 心臟病患者剖宮產術

隨著對妊娠合并心臟病研究的進展,麻醉和手術技術的改進,以及先進的監護手段,使心臟病特別是重癥患者的剖宮產死亡率及圍產兒病死率均明顯低于陰道分娩。有心衰存在時應首先控制心衰,在代償良好的情況下,視病情選定分娩時間及方式。有下列情況應剖宮產:(1)孕期有過心力衰竭者,分娩期易再發生,應于足月前行選擇性剖宮產術;(2)心功能III、IV級及嚴重的心力衰竭患者分娩期易再發生,應于足月前行選擇性剖宮產;(3)心功能III、IV級及嚴重心力衰竭患者,內科治療無效時,應緊急行剖宮產術,取出胎兒,減輕心臟負擔,挽救母兒生命。

4 討論

過去認為心臟病妊娠,特別是嚴重的心臟病禁忌剖宮產,因剖宮產時子宮突然收縮-回心血量驟增,腹壓突然下降,手術創傷及術后并發癥均可程度不同的增加心臟負擔,導致心衰。但近年來通過對分娩期病理生理學的研究及臨床實踐證明。對心臟病人的分娩方式有新的認識。心功能I～II級的孕婦,一般能耐受分娩。對嚴重心臟病以剖宮產為宜。因臨產后,每次宮縮約為300～500mL血液進入血循環,能量及氧消耗均增加,心臟負擔加重。第二產程時除子宮收縮外,腹肌,骨骼肌都參加活動,使周圍循環阻力更增加。在產婦用力屏氣時,肺循環壓力增高,同時腹壓加大時亦可使內臟血液涌向心臟,所以在第二產程中心臟負擔更重,心排出量叫孕期增加60%,胎兒娩出后腹壓突然下降,子宮迅速縮小,大量血液從下肢及子宮血竇涌入心內,血液動力學的改變使功能不良的心臟難以負擔。剖宮產可以避免上述分娩期血液動力學的波動及產程中母體疲勞和消耗。因為硬膜外麻醉可使阻滯區域內血管擴張,外周阻力下降,減輕心臟的超負荷。對胎兒娩出后腹壓突然下降。子宮收縮大量回心血起調節作用。但對嚴重的心臟病孕婦行剖宮產術,必須防止術中出現意外,要施行心電監護,麻醉鎮痛要完善。麻醉期間保持血壓,脈搏,呼吸平穩,充分供氧,注意輸液量及速度,減少術中出血。手術前后應用抗生素預防感染,術后注意觀察陰道出血量,特別防止出現心衰。